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高血压病历

一、病历摘要

患者张某，男性，中年，因“发现血压升高数年，伴头晕不适一周”入院。患者于数年前体检时偶然发现血压升高，当时收缩压达140余mmHg，舒张压未详，无明显头晕、头痛、胸闷、心悸等不适，未予重视及系统诊治。平素血压控制情况不详，未规律监测。近一周来，患者无明显诱因下出现持续性头晕，呈昏沉感，偶伴头胀，无恶心呕吐，无视物旋转，无肢体活动障碍及言语不利。为求进一步诊治，今日来我院门诊，测血压160/100mmHg，门诊以“高血压”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。

二、病史采集

（一）现病史

患者缘于数年前（具体时间及血压值患者记忆不清）单位组织体检时，测血压发现升高，当时医生告知其血压偏高，建议复查，但患者因无明显自觉症状，未予理会，未行任何检查和治疗。此后，患者亦未规律监测血压，偶尔因感冒等就医时测血压，多在____/90-95mmHg左右，仍未引起足够重视。一周前，患者开始出现头晕，以头顶及后枕部为主，呈持续性昏沉感，上午稍轻，下午及傍晚略加重，偶有头胀感，无搏动性头痛。无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难，无肢体麻木、无力，无黑矇、晕厥。在家未行任何处理，症状持续存在，遂来我院就诊。门诊测血压160/100mmHg，为明确诊断及治疗收入院。

（二）既往史

平素体健，否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

（三）个人史

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。有吸烟史十余年，每日约十支，未戒烟。偶有饮酒史，多为啤酒，量不多，应酬时饮。否认冶游史。职业为办公室职员，工作压力中等，作息基本规律，平素运动较少，饮食偏咸。

（四）婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有一子，体健。

（五）家族史

父亲有高血压病史，具体血压值及治疗情况不详，母亲体健。否认家族中有糖尿病、冠心病等遗传病史，否认其他遗传性疾病史。

三、体格检查

（一）一般情况

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：160/100mmHg（右上肢，坐位），158/98mmHg（左上肢，坐位）。身高：约170cm，体重：约75kg，体质指数（BMI）：约26kg/m2，属超重。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

（二）皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。无肝掌、蜘蛛痣。

（三）淋巴结

全身浅表淋巴结未触及肿大。

（四）头部及其器官

头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无压痛、包块。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

（五）颈部

对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

（六）胸部

胸廓：对称，无畸形，双侧呼吸动度一致。

肺脏：双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内约0.5cm处，搏动范围正常。心界不大（具体测量值：左锁骨中线距前正中线8cm，心尖搏动点距前正中线8.5cm）。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（七）腹部

平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩击痛。

（八）肛门直肠及外生殖器

未查（或根据实际情况记录）。

（九）脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。

（十）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

四、辅助检查

1.血常规：（门诊，入院前）白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数均在正常范围。

2.尿常规：（门诊，入院前）尿蛋白（-），尿糖（-），镜检未见异常。

3.空腹血糖：（门诊，入院前）5.6mmol/L（正常范围）。

4.血脂四项：（门诊，入院前）总胆固醇5.3mmol/L（略偏高），甘油三酯1.8mmol/L（略偏高），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（略偏低），低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L（偏高）。

5.肝肾功能：（门诊，入院前）谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿素氮均在正常范围。

6.心电图：（门诊，入院前）窦性心律，大致正常心电图。

五、初步诊断

1.高血压病2级（很高危组）

*依据：患者中年男性，有高血压病史数年（血压曾达____/90-95mmHg），此次入院血压160/100mmHg；有吸烟史、血脂异常、超重等危险因素；父亲有高血压家族史。

六、诊断依据与鉴别诊断