输注血制品知情同意书.docx

输注血制品知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经您的主管医师综合评估，目前您的病情需要通过输注血液制品（以下简称“输血”）进行治疗。为保障您的知情权利，现向您详细说明输血的相关信息，请您在充分理解后自主决定是否同意输注。

一、输注血液制品的必要性

根据您当前的临床检查结果（具体指标：如血红蛋白____g/L、血小板____×10?/L、凝血功能国际标准化比值____等）及病情进展（如：急性消化道出血导致有效循环血容量不足、再生障碍性