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(新)医保内控工作总结(2篇)

医保内控工作总结一

在国家大力推进医疗保障体系改革的背景下，我院高度重视医保内控工作，将其作为医院管理的重要组成部分，以确保医保基金的安全、合理使用，保障参保人员的合法权益。通过不断完善内控机制、加强监督管理，我院医保内控工作取得了一定的成效。现将具体工作总结如下：

一、工作开展情况

1.完善组织架构，明确职责分工

为了加强医保内控工作的组织领导，我院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医保办、财务科、医务科、护理部、药剂科等相关科室负责人为成员的医保内控管理领导小组。明确了各成员的职责分工，形成了院长负总责，分管副院长具体抓，各科室协同配合的工作格局。医保办作为医保内控工作的牵头部门，负责医保政策的宣传解读、医保费用的审核结算、医保数据的统计分析等工作；财务科负责医保基金的财务管理、资金结算等工作；医务科、护理部负责医疗服务质量的监督管理，规范医疗行为；药剂科负责药品的采购、管理和使用，确保药品的合理使用。

2.健全内控制度，规范医保管理流程

我院根据国家和地方医保政策法规，结合医院实际情况，制定和完善了一系列医保内控制度，包括医保管理制度、医保费用审核制度、医保服务协议管理制度、医保信息管理制度等。明确了医保管理的各个环节和流程，规范了医务人员的医疗行为和医保经办人员的操作流程。例如，在医保费用审核制度中，明确了审核的标准和流程，要求医保审核人员对每一笔医保费用进行严格审核，确保费用的合理性和合规性。在医保服务协议管理制度中，明确了医院与医保经办机构签订的服务协议的内容和要求，规范了医院的医保服务行为。

3.加强医保政策宣传培训，提高医务人员和参保人员的医保意识

为了确保医保政策的准确执行，我院加强了医保政策的宣传培训工作。一方面，定期组织医务人员参加医保政策培训，邀请医保经办机构的专家进行授课，解读医保政策法规和相关文件精神，提高医务人员的医保政策水平和业务能力。另一方面，通过医院官网、微信公众号、宣传栏等多种渠道，向参保人员宣传医保政策和就医流程，提高参保人员的医保意识和就医满意度。例如，在医院门诊大厅和各科室设置医保政策宣传栏，定期更新医保政策信息；在医院官网和微信公众号上发布医保政策解读文章和就医指南，方便参保人员查询和了解。

4.强化医保费用审核监督，确保医保基金安全

医保费用审核是医保内控工作的核心环节。我院建立了多层次的医保费用审核监督机制，确保医保基金的安全合理使用。一是医保办审核人员对医保费用进行初审，重点审核费用的合理性、合规性和准确性，对不符合医保政策的费用予以剔除。二是财务科对医保费用进行复审，主要审核费用的结算和支付情况，确保医保基金的资金安全。三是成立医保费用监督小组，定期对医保费用进行抽查和专项检查，对发现的问题及时进行整改。例如，在医保费用审核过程中，发现个别医生存在过度检查、过度治疗等问题，及时对相关医生进行了批评教育，并要求其立即整改。同时，加强对医保费用的动态监测，建立了医保费用预警机制，对医保费用异常增长的科室和医生进行重点监控和预警。

5.加强医保信息系统建设，提高医保管理效率

随着信息化技术的不断发展，医保信息系统在医保管理中发挥着越来越重要的作用。我院加大了对医保信息系统的投入和建设力度，不断完善医保信息系统的功能和性能。一方面，实现了医保信息系统与医院HIS系统的对接，实现了医保费用的实时结算和数据共享，提高了医保管理的效率和准确性。另一方面，加强了医保信息系统的安全管理，建立了医保信息安全管理制度，采取了数据加密、访问控制、备份恢复等技术手段，确保医保信息的安全可靠。例如，在医保信息系统中设置了不同的用户权限，根据用户的职责和岗位分配相应的操作权限，防止医保信息的泄露和滥用。

二、工作成效

1.医保政策执行更加规范

通过加强医保内控工作，我院医务人员的医保政策水平和业务能力得到了显著提高，医保政策的执行更加规范。在医保费用审核过程中，不符合医保政策的费用明显减少，医保基金的使用效率得到了提高。例如，通过加强医保费用审核，我院医保费用的不合理支出率较去年同期下降了[X]%。

2.医保服务质量显著提升

医保内控工作的开展，促进了医院医疗服务质量的提升。我院加强了医疗服务质量管理，规范了医疗行为，提高了医疗服务效率，为参保人员提供了更加优质、高效、便捷的医疗服务。参保人员对医院的医保服务满意度明显提高，投诉率较去年同期下降了[X]%。

3.医保基金安全得到有效保障

通过强化医保费用审核监督和建立医保费用预警机制，我院有效地防范了医保基金的风险，确保了医保基金的安全。在医保费用审核过程中，及时发现和纠正了一些违规行为，避免了医保基金的损失。例如，通过对医保费用的专项检查，发现个别科室存在挂床住院、分解收费等问题，及时进行了整改