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新生儿科标本采集错误应急预案
预案名称
新生儿科标本采集错误
演练时间
2025年3月20日
演练地点
新生儿病房
人员签到
应急预案:
(1)发现血标本采集错误时,若血标本未送至检验科,及时找出血标本,并毁弃。
(2)若血标本已送至检验科,立即电话通知检验科,勿进行检测,并由护士至检验科将错误血标本收回,毁弃。
(3)血标本毁弃后,值班护士重新遵医嘱,并严格执行三查七对制度,经两人核对后抽取血标本,及时送检。
(4)严格执行上报流程。及时向护士长汇报,12小时内(重大事件30分钟内)护士长以口头、电话等形式上报护理部,24小时内填写《护理安全(不良)事件报告单》。一周内科室组织讨论、分析原因,确定改进措施。
处理流程:
回收血标本并毁弃发现血标本错误
回收血标本并毁弃
发现血标本错误
两人核对后重新抽取血标本
两人核对后重新抽取血标本
将血标本送检验科
将血标本送检验科
严格执行上报流程
严格执行上报流程
核对无误后登记患者信息时间拟定:2025年3月20日18:00
核对无误后登记患者信息
参与人员:主班护士**(A1)治疗班护士**(A2)护士长**(A3)值班医生**(A4)
模拟情景:治疗班护士采集完标本送检,主班护士再次查对医嘱时。
演练过程:(场景:新生儿科病室)
1.A1护士发现A2护士采集的病人血标本发生错误时,血标本已送至检验科,A1护士立即通知检验科,勿进行血标本化验,并由A1护士至检验科将错误血标本收回,毁弃。
2.A1护士重新遵医嘱,并严格执行三查七对制度,经A2护士两人核对后抽取血标本,在医嘱单上签全名,由A1护士将血标本送至检验科,与检验科工作人员核对无误后,交予检验科进行化验,并在标本送检本上登记患者床号、姓名、年龄、住院号、及标本到达时间,送检护士签全名。
3.主动上报护士长A3、值班医生A4及时上报不良事件表至护理部,组织讨论,及时总结经验教训,一切工作正常有顺的进行后,演练结束。
演练照片
演练类别:R实地演练□讨论式演练
效果评审
人员到位情况
R基本按时到位
□个别人员不到位
物资准备情况
R现场物资充分
□准备不充分
协调整体组织
□准确、高效
R协调基本顺利,能满足要求
履职情况
R责任明确,操作熟练
□责任明确,操作不够熟练
急救意识
R急救意识强
□急救意识薄弱
处理结果
R部分处理不到位
□处理到位
存在问题
1.为病人抽取血标本时未核对床头信息。
2.抽血过程中与病人无交流,无声操作。
3.演练操作机械,病人的床号已变动,演练时未及时更改。
改进措施
1.加强操作时的查对制度。
2.护士长加强对不良事件发生后班班交接制度。
3.培养演练过程中出现意外时的应变能力。
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