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医疗核心制度考核细则评分表

一、首诊负责制度考核细则

（一）接诊管理

1.考核内容：首诊医师对就诊患者是否实行全程负责制，包括询问病史、体格检查、必要辅助检查、初步诊断及处理，杜绝推诿患者行为。

2.评分标准：未主动接诊患者（如以“非本科室疾病”为由拒绝接诊），每例扣5分；未完成基本病史采集或体格检查（如遗漏关键症状、未记录生命体征），每项扣3分；未开具必要辅助检查（如患者主诉胸痛未申请心电图），每例扣4分；因推诿导致患者投诉或延误治疗，每例扣10分。

（二）跨科处置规范

1.考核内容：患者需转科治疗时，首诊医师是否完成病情交接，包括书面记录（转科记录）、与接诊科室医师当面交接病情及检查结果。

2.评分标准：未书写转科记录（含电子病历），每例扣5分；未与接诊科室医师当面交接（仅电话通知或未确认接收），每例扣4分；交接内容遗漏关键信息（如未告知过敏史、近期用药），每项扣2分；患者转科后因交接不清导致处理延误，每例扣8分。

（三）急危重症处理

1.考核内容：首诊为急危重症患者时，是否立即启动抢救流程，包括报告上级医师、联系相关科室会诊、开放绿色通道。

2.评分标准：未在5分钟内报告上级医师（非值班时段未联系总住院医师），每例扣6分；未及时联系相关科室会诊（如创伤患者未联系骨科/神经外科），每例扣5分；未开放绿色通道（如因费用问题延误检查或治疗），每例扣7分；因处理延迟导致患者病情恶化，每例扣15分。

二、三级查房制度考核细则

（一）查房频次与人员

1.考核内容：住院医师是否每日至少2次查房（晨晚间各1次），主治医师是否每周至少2次查房，主任医师（或副主任医师）是否每周至少1次查房；查房人员是否符合资质（如低年资住院医师需上级医师陪同）。

2.评分标准：住院医师漏查1次扣3分（无特殊原因）；主治医师漏查1次扣5分；主任医师漏查1次扣8分；低年资医师单独查房未上级医师审核（如未在病历中签字确认），每例扣4分。

（二）查房内容与记录

1.考核内容：住院医师查房是否涵盖病情变化、检查结果分析、医嘱执行情况；主治医师查房是否重点分析诊疗方案合理性、提出修正意见；主任医师查房是否涉及疑难病例讨论、教学指导及预后评估。

2.评分标准：住院医师查房记录遗漏病情变化（如未记录体温波动、检验结果异常），每项扣2分；主治医师未分析诊疗方案（如未调整抗生素使用），每例扣5分；主任医师未进行教学指导（如未讲解鉴别诊断要点），每例扣4分；查房记录未在24小时内完成（电子病历未及时提交），每例扣3分。

（三）特殊患者管理

1.考核内容：新入院患者、术后3天内患者、危重患者是否由上级医师48小时内完成首次查房；疑难病例是否由主任医师组织重点查房。

2.评分标准：新入院患者48小时内无上级医师查房记录，每例扣6分；术后患者3天内上级医师漏查，每例扣7分；疑难病例未组织主任医师查房（无记录或无讨论），每例扣10分。

三、会诊制度考核细则

（一）常规会诊

1.考核内容：申请科室是否规范填写会诊单（含患者基本信息、现病史、检查结果、会诊目的）；受邀科室是否在24小时内完成会诊（急会诊10分钟内到达）；会诊医师是否具有相应资质（如住院医师需上级医师审核）。

2.评分标准：会诊单信息不全（如无关键检查结果、无明确会诊目的），每例扣3分；常规会诊超过24小时未完成（无正当理由），每例扣5分；急会诊未在10分钟内到达（非客观原因），每例扣8分；低年资医师单独会诊未上级医师确认（如未签字），每例扣4分。

（二）多学科会诊（MDT）

1.考核内容：MDT是否由主治及以上医师提出申请，医务部门审核；是否提前24小时通知相关科室（含病历摘要、讨论重点）；是否形成书面会诊意见（含诊疗方案、责任分工、随访计划）。

2.评分标准：未通过医务部门审核直接组织MDT，每例扣6分；未提前通知或通知内容不全（如无关键检查资料），每例扣5分；未形成书面会诊意见（仅口头交流），每例扣7分；诊疗方案无责任分工（如未明确主诊医师），每例扣4分。

（三）会诊质量

1.考核内容：会诊意见是否具有针对性（如感染患者未提出病原学检查建议）；是否记录在病历中（含电子病历）；申请科室是否落实会诊意见（如调整用药后未记录效果评价）。

2.评分标准：会诊意见无具体建议（如仅写“继续观察”），每例扣4分；会诊记录未录入病历（纸质/电子），每例扣5分；申请科室未落实会诊意见（无记录或无理由），每例扣6分。

四、分级护理制度考核细则

（一）护理级别确定

1.考核内容：是否根据患者病情和生活自理能力动态调整护理级别（特级、一级、二级、三级）；是否在入院/术后2小时内完