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2025年医院医保办年总额DIP工作总结(2篇)

第一篇

2025年，我院医保办围绕DIP总额预算管理目标，以“精准分组、规范诊疗、成本可控、基金安全”为核心，全面推进各项工作落地。全年实现DIP入组病例42360例，入组率达99.8%，分组准确率从年初的92%提升至年末的96.5%，CMI值1.12，较上年增长8%，医保基金实际支出占年度总额预算的94.2%，结余率5.8%，次均住院费用控制在12800元，同比下降3.2%，各项指标均优于年初设定目标。

一、政策落地与体系建设

针对2025年医保局发布的《DIP分组与付费细则（2025版）》，我们第一时间组织全员学习，联合医务科、质控科开展全院培训12场，覆盖临床科室主任、护士长及编码员320人次，重点解读新增的28个核心病种分组规则及15项临床路径调整要求。建立“医保办-临床科室-编码员”三级沟通机制，设立每周三“DIP专项门诊”，现场解答科室疑问，全年累计处理临床咨询530余次，修订《病历首页数据质控标准》12项，将主要诊断选择准确率、手术操作填写完整率等6项指标纳入科室绩效考核，与上月度绩效直接挂钩。

二、数据治理与质量提升

联合信息科开发“DIP智能质控平台”，实现病历首页数据实时抓取、自动校验及异常预警功能，对主要诊断与手术不匹配、并发症漏填等18类常见问题设置自动拦截规则，全年累计拦截异常病历2100余份，人工复核修正率达100%。建立“科室-院区-医院”三级数据质控体系，每日抽查各科室出院病历50份，重点核查高倍率、低倍率病例的入组合理性，每月发布《DIP数据质量分析报告》，对连续3个月数据质量排名后三位的科室进行约谈，推动分组准确率从年初的92%提升至年末的96.5%，其中内科系统准确率达97.3%，外科系统达95.8%。针对精神科、康复科等特殊科室，组织编码员深入临床参与病例讨论，制定《特殊病种分组指引》，使该类科室分组准确率提升11.2个百分点。

三、基金管理与成本控制

建立“总额预算-月度分解-动态调整”管理机制，根据各科室历史CMI值、服务量及费用结构，将年度医保总额预算细化分解至28个临床科室，实行“按月考核、季度清算”。开发“医保费用实时监控系统”，对住院患者日均费用、耗材占比等8项指标设置红黄蓝预警线，当某指标超出预警值时自动推送提醒至科室主任及医保专干，全年累计发送预警信息1300余条，干预后高费用病例占比从8.5%降至5.2%。联合财务科开展DRG/DIP成本核算试点，选取骨科、心内科等5个重点科室，细化病种成本构成，识别出人工关节、心脏支架等12类高值耗材使用差异，推动采购部门与供应商谈判降价，使相关病种耗材占比平均下降4.8个百分点。通过优化诊疗路径，将急性心肌梗死（DIP组：I21.900x003）平均住院日从12天缩短至9.5天，次均费用下降6.3%，同时保持治疗效果不变，患者30天再入院率控制在2.1%以下。

四、风险防控与争议处理

建立医保基金风险预警模型，对超总控比例、违规收费、分解住院等6类风险点进行实时监测，全年累计识别高风险预警病例320例，通过事前干预避免基金损失约85万元。针对医保局飞行检查反馈的“超适应症用药”“检查指征不充分”等问题，组织开展专项整改，修订《医保用药管理规定》，将200余种重点监控药品纳入处方审核系统，实现处方开具时自动校验适应症，违规处方占比从3.2%降至0.8%。处理医保拒付争议案例23起，其中通过申诉成功挽回损失45万元，针对典型案例组织全院警示教育，制作《医保违规案例汇编》发放至各科室，推动临床科室主动规范医疗服务行为。

第二篇

2025年，我院医保办在DIP总额管理基础上，聚焦“精细化运营、智慧化管控、协同化改进”，通过深化临床协同、优化成本结构、创新管理模式，推动DIP管理从“合规达标”向“质量效益双提升”转型。全年实现CMI值1.12（全省三级医院平均1.05），医疗服务收入占比提升至38.5%，较上年增长2.3个百分点，患者满意度达98.2%，医保投诉量同比下降40%，获评“全市DIP支付方式改革示范单位”。

一、临床协同与路径优化

实施“DIP临床融合”计划，组织医保办、医务科、质控科成立联合工作组，深入28个临床科室开展“一对一”病种梳理，结合最新临床指南与DIP分组规则，修订完善132个常见病种诊疗路径，明确检查检验项目、用药选择、住院日等关键节点标准。例如，针对肺炎（J18.900x001）病种，通过引入CRP、PCT联合检测替代传统细菌培养，将平均住院日从7.2天缩短至5.8天，费用下降12.3%，且30天再入院率保持在2%以下。在心内科推行“冠脉介入诊疗包”，整合术前评估、手术操作及术后康复全流程服务，使相关病种医疗服务收入占比提升6.5个百分点。建立“临床药师+医保专员