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2025年重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南

一、引言

侵袭性真菌感染（IFI）是重症患者常见且严重的并发症之一，其发病率和死亡率均较高。随着重症医学的发展，对IFI的认识不断深入，早期诊断和合理治疗对于改善患者预后至关重要。本指南旨在为2025年临床医生在重症患者IFI的诊疗提供全面、科学、实用的建议。

二、病原学

1.常见真菌种类

-念珠菌属：是重症患者IFI最常见的病原菌，包括白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等。白色念珠菌曾经是最常见的念珠菌，但近年来非白色念珠菌的比例逐渐增加，尤其是光滑念珠菌和热带念珠菌，它们对某些抗真菌药物的耐药性相对较高。

-曲霉菌属：以烟曲霉最为常见，其次是黄曲霉、黑曲霉等。曲霉菌主要通过呼吸道吸入孢子引起感染，在免疫功能低下的重症患者中易导致侵袭性肺曲霉病，病情进展迅速，死亡率高。

-隐球菌属：新型隐球菌是主要致病菌种，主要侵犯中枢神经系统，引起隐球菌性脑膜炎。在重症患者中，尤其是合并HIV感染、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者，易发生隐球菌感染。

-毛霉菌属：包括根霉、毛霉等，多发生于糖尿病酮症酸中毒、血液系统恶性肿瘤等免疫功能严重受损的患者，常侵犯鼻窦、眼眶、肺部等部位，病情凶险，预后差。

2.真菌的流行病学特点

-真菌在自然界广泛存在，念珠菌是人体正常菌群的一部分，可寄生于皮肤、口腔、胃肠道、阴道等部位。当机体免疫功能下降、菌群失调等情况下，念珠菌可从定植状态转变为致病状态。曲霉菌孢子在空气中大量存在，医院环境中的通风系统、建筑施工等可导致空气中曲霉菌孢子浓度增加，增加患者感染的风险。隐球菌主要存在于鸟类粪便、土壤中，通过呼吸道吸入感染人体。毛霉菌在土壤、腐烂的有机物中常见。

三、发病机制

1.宿主因素

-免疫功能低下：重症患者常因严重创伤、烧伤、大手术、恶性肿瘤、器官移植、HIV感染等导致机体免疫功能受损。细胞免疫和体液免疫功能的缺陷使得机体对真菌的防御能力下降，容易发生IFI。例如，T淋巴细胞功能障碍会影响对曲霉菌等真菌的杀伤作用；中性粒细胞数量减少或功能异常会降低对念珠菌等真菌的吞噬和杀灭能力。

-屏障功能破坏：各种侵入性操作如气管插管、中心静脉导管置入、导尿管留置等破坏了机体的皮肤和黏膜屏障，使得真菌更容易侵入体内。同时，重症患者的胃肠道黏膜屏障功能也常受损，肠道内的念珠菌等真菌可通过肠黏膜移位进入血液循环，引起血流感染。

-菌群失调：长期使用广谱抗生素会抑制正常细菌的生长，导致真菌过度生长繁殖。例如，使用第三代头孢菌素等抗生素后，肠道内的双歧杆菌等有益菌数量减少，念珠菌等真菌则可能大量增殖，增加了感染的机会。

2.真菌因素

-不同真菌具有不同的毒力因子。念珠菌可产生粘附素，使其能够粘附在宿主细胞表面，有利于在体内定植和侵袭。曲霉菌产生的毒素如曲霉菌毒素等可损伤宿主组织细胞，破坏机体的防御机制。隐球菌的荚膜具有抗吞噬作用，能够逃避机体的免疫清除。

四、临床表现

1.侵袭性念珠菌病

-念珠菌血症：表现为发热、寒战等全身性症状，可伴有皮肤瘀点、瘀斑等。部分患者可出现迁徙性病灶，如眼内炎、肝脓肿、脾脓肿等。眼内炎表现为视力下降、眼痛等；肝脓肿和脾脓肿可出现右上腹或左上腹疼痛、压痛等。

-深部组织念珠菌病：根据感染部位不同而有不同表现。侵袭性肺念珠菌病可出现咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症状，胸部影像学表现多样，可呈斑片状阴影、结节状阴影等。念珠菌性心内膜炎可出现发热、心脏杂音、栓塞等表现，病情严重，死亡率高。

2.侵袭性曲霉菌病

-侵袭性肺曲霉病：是最常见的类型，早期症状不典型，可表现为发热、咳嗽、咳痰等，类似于普通肺部感染。随着病情进展，可出现咯血、胸痛、呼吸困难等症状。胸部影像学早期可表现为晕轮征，即结节周围有磨玻璃样阴影，提示病灶周围出血；后期可出现新月征，即空洞内有新月形的气体影，是曲霉菌在坏死组织内生长的特征性表现。

-鼻窦曲霉病：可出现鼻塞、流涕、头痛等症状，严重时可侵犯眼眶、颅底等部位，导致眼球突出、视力障碍、颅内感染等并发症。

3.隐球菌性脑膜炎

-起病隐匿，早期可表现为头痛、低热、恶心、呕吐等症状，随着病情进展，头痛逐渐加重，可伴有视力下降、复视、颈项强直等脑膜刺激征。严重患者可出现意识障碍、癫痫发作等。

4.毛霉菌病

-鼻脑毛霉菌病：最初表现为鼻部疼痛、流涕、鼻出血等，随后可侵犯眼眶，导致眼球突出、视力下降、眼肌麻痹等。病情进一步发展可侵犯颅内，引起颅内感染，出现头痛、呕吐、意识障碍等症状，死亡率极高。

-肺毛霉菌病：表现为发热、咳嗽、咯血、胸痛等症状，胸部影像学可表现为肺部实变影、空洞形成等，病情进展迅速