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脑出血患者沟通记录与护理建议

脑出血，作为一种起病急骤、病情凶险的神经系统急症，不仅对患者的生理功能造成严重损害，也给临床沟通与护理工作带来了极大挑战。患者常因脑组织损伤出现不同程度的意识障碍、失语、认知功能障碍等，使得有效的沟通变得异常困难。而高质量的沟通记录与科学的护理干预，是促进患者康复、预防并发症、提升生活质量的关键环节。本文旨在结合临床实践，探讨脑出血患者沟通记录的要点与实用护理建议。

一、脑出血患者的沟通记录：精准与细致并重

沟通记录是医疗护理工作的重要文书，对于脑出血患者而言，其记录的准确性、完整性直接影响诊疗决策的连贯性和有效性。

（一）沟通记录的核心要素

1.基本信息与沟通情境：清晰记录沟通日期、时间、地点、参与沟通人员（如医护人员、患者、家属）以及患者当时的意识状态（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷）、情绪状态（平静、焦虑、烦躁、抑郁等）。

2.沟通内容与方式：详细记录沟通的主题，是病情告知、治疗方案讨论、护理计划制定还是心理支持。同时，需注明沟通所采用的方式，如口头交流、书写、手势、图片、辅助沟通工具等，特别是针对存在沟通障碍的患者。

3.患者的反应与表达：这是记录的重点。对于能够言语的患者，准确记录其主诉、疑问、担忧及对治疗护理的配合意愿。对于失语或言语不清的患者，应详细描述其非语言表达，如面部表情（皱眉、微笑、流泪）、肢体动作（点头、摇头、手势比划、抗拒）、眼神交流等，并尽可能解读其潜在需求。例如：“患者尝试表达‘痛’，但言语不清，右手指向左侧肢体，面部表情痛苦。”

4.客观评估与观察：记录者需结合专业知识，对患者的认知功能（定向力、记忆力、计算力）、语言功能（理解能力、表达能力、复述能力）进行初步评估并记录。例如：“呼唤患者姓名有反应，可简单点头或摇头示意，对‘张开嘴巴’等简单指令能理解并执行，但无法进行连贯对话。”

5.干预措施与效果：记录为促进沟通所采取的具体措施，以及这些措施的即时效果。例如：“采用图片卡辅助沟通，患者能指认‘口渴’图片，表示需要饮水，给予少量温水后，患者情绪较前平稳。”

6.遗留问题与后续计划：记录本次沟通未能解决的问题，以及下一步的沟通计划或需要跟进的事项，确保护理的连续性。

（二）沟通障碍患者的记录技巧与要点

1.耐心观察，捕捉细节：对于失语或认知障碍患者，护理人员需要付出更多耐心，仔细观察其每一个细微动作和表情变化，推测其需求和感受，并在记录中客观描述。避免主观臆断，如不确定，应记录为“患者表现出躁动，原因待查”，而非“患者无故吵闹”。

2.使用标准化评估工具辅助记录：如格拉斯哥昏迷评分（GCS）、失语症评估量表等，其结果可作为客观记录的一部分，使沟通记录更具专业性和可比性。

3.多学科协作记录：与言语治疗师、康复治疗师、心理医生等共同参与患者的沟通评估与记录，从不同专业角度提供信息，使记录更为全面。

4.记录家属的反馈与需求：家属是患者重要的支持者和信息提供者。记录家属对患者病情变化的观察、对治疗护理的疑问和期望，以及他们在沟通中扮演的角色和遇到的困难。

（三）沟通记录范例与解读（片段）

*日期时间：XXXX年X月X日10:00

*地点：病房床旁

*沟通对象：患者XXX（意识模糊，嗜睡状态），家属XXX（其子）

*沟通方式：轻声呼唤，简单指令，观察反应，与家属交流。

*患者反应与表达：呼唤患者姓名偶有睁眼反应，目光短暂对视后即闭合。对“抬抬手”指令无明显反应。查体时左侧肢体有轻微回缩动作。

*家属沟通内容：家属主诉患者今晨至今未进食，担心营养问题，询问何时可以开始鼻饲。表示对患者病情恢复感到焦虑。

*评估与干预：向家属解释患者目前意识状态下自主进食风险，已联系医生评估鼻饲指征。简要说明当前治疗重点及病情观察要点，给予家属情感安慰，告知医护人员会密切关注。

*记录者：XXX

*解读：此记录清晰交代了沟通背景、患者状态（意识、肢体活动）、家属的担忧与需求，以及医护人员的回应和计划，体现了以患者为中心的沟通理念。

二、脑出血患者的护理建议：系统与个体化结合

脑出血患者的护理是一项系统工程，需要从生理、心理、社会等多个层面进行综合干预。

（一）基础护理与病情观察

1.生命体征监测：严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，尤其是血压的控制，遵医嘱精准执行降压治疗，避免血压波动过大诱发再出血或脑灌注不足。

2.意识与瞳孔观察：每1-2小时观察患者意识状态（GCS评分）及瞳孔大小、形态、对光反射，是早期发现病情变化（如脑水肿、脑疝）的重要指标。

3.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物。对于昏迷或咳痰无力患者，定时翻身拍背，必要时雾化吸入，预防肺部感染。床头适当抬高