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常用护理诊断及护理措施

在临床护理实践中，准确的护理诊断是制定有效护理计划的基础，而科学的护理措施则是帮助患者缓解症状、促进康复、预防并发症的关键。本文将围绕临床工作中常见的护理诊断及其对应的核心护理措施进行阐述，旨在为护理同仁提供实用的参考。

一、气体交换受损

气体交换受损是指个体肺泡与毛细血管之间的氧气和二氧化碳交换过程发生障碍，导致机体缺氧或二氧化碳潴留的一种状态。常见于呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺栓塞，以及心脏疾病、神经系统疾病等影响呼吸功能的情况。

护理措施：

1.病情监测与评估：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，监测血氧饱和度、动脉血气分析结果，观察口唇、甲床有无发绀。

2.保持呼吸道通畅：鼓励并协助患者有效咳嗽、排痰，对于痰液黏稠者，可遵医嘱给予雾化吸入、胸部叩击或体位引流。必要时，做好吸痰准备。

3.氧疗护理：根据患者缺氧程度给予适当的氧疗，如鼻导管、面罩吸氧等，并密切观察氧疗效果及不良反应。

4.舒适体位与休息：协助患者取半卧位或坐位，以利于呼吸肌的舒张，减轻呼吸困难。保证患者充分休息，减少氧耗。

5.环境调整：保持病室空气新鲜，温湿度适宜，避免烟雾、粉尘等刺激因素。

6.用药护理：遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰药、抗生素等药物，观察疗效及不良反应。

7.健康教育：指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，告知疾病相关知识及自我护理方法。

二、有受伤的风险

有受伤的风险指个体在特定环境下，由于生理、心理、认知或环境因素的影响，易于遭受物理性损伤的可能性增加。这是一个涉及范围广泛的护理诊断，常见于老年患者、意识障碍者、行动不便者、感觉障碍者或服用影响平衡药物的患者。

护理措施：

1.风险评估：入院时及病情变化时，对患者进行跌倒、坠床、烫伤、误吸等受伤风险的全面评估，确定高危人群。

2.环境安全保障：

*保持病室地面干燥、整洁，无障碍物，通道畅通。

*床栏拉起并固定，必要时使用约束带（需严格掌握指征并做好记录）。

*呼叫器置于患者伸手可及处，指导患者有需要时及时呼叫。

*夜间病室光线柔和，便于患者活动。

*热水瓶、电源插座等危险物品放置在安全位置。

3.预防跌倒/坠床：对于高风险患者，床头悬挂警示标识，告知患者及家属注意事项。协助患者在床上或床旁活动，必要时使用助行器。指导患者缓慢改变体位，避免突然起身。

4.预防意外伤害：对于意识不清或躁动患者，适当使用床档，必要时遵医嘱使用镇静剂。协助视力障碍患者熟悉环境，物品定位放置。进食时注意观察，防止误吸、呛咳。

5.用药观察：使用镇静催眠药、降压药、降糖药等可能影响意识或平衡的药物后，密切观察患者反应。

6.健康教育：向患者及家属讲解潜在的受伤风险及预防措施，提高其安全意识和自我防护能力。

三、急性疼痛

急性疼痛是指新近发生且持续时间较短（通常不超过三个月）的疼痛，常与明确的损伤或疾病相关，是机体对有害刺激的一种保护性反应。它提示个体组织可能存在损伤或病理改变。

护理措施：

1.疼痛评估：采用公认的疼痛评估工具（如数字评分法NRS、面部表情评分法FPS-R等），定期评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续时间、诱发及缓解因素。评估结果应及时记录。

2.非药物止痛措施：

*协助患者取舒适体位，减少局部压迫。

*提供安静、舒适的休息环境，减少不良刺激。

*运用放松技巧，如深呼吸、听音乐、引导想象等。

*物理治疗，如冷敷、热敷（根据病情选择）、按摩（注意禁忌证）。

3.药物止痛护理：遵医嘱准确给予止痛药物，注意观察药物疗效及不良反应。对于术后患者，可采用PCA（患者自控镇痛）泵，并指导患者正确使用。

4.病情观察与记录：密切观察疼痛缓解情况，记录用药后的效果及有无副作用，及时与医生沟通调整治疗方案。

5.心理支持：倾听患者的主诉，给予情感支持和安慰，鼓励患者表达疼痛感受，减轻其焦虑情绪。

6.健康教育：告知患者疼痛的原因、治疗方法及配合要点，纠正患者对止痛药物成瘾性的误解。

四、有感染的风险

有感染的风险指个体处于易受病原体侵袭而发生感染的危险状态。这可能与机体防御功能下降、侵入性操作、暴露于感染源或不良卫生习惯等因素有关。

护理措施：

1.严格执行无菌技术操作：在进行注射、输液、吸痰、导尿等侵入性操作时，严格遵守无菌技术原则，防止医源性感染。

2.手卫生：严格执行手卫生规范，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒，这是预防感染最基本、最重要的措施。

3.环境管理：保持病室清洁，定时通风换气，必要时进行空气消毒。床单位及患者用物定期清洁消毒。

4.保护易感人群：