医学心衰合并肝淤血案例教学课件.pptxVIP

医学心衰合并肝淤血案例教学课件演讲人

CONTENTS健康教育07.总结08.护理目标与措施05.并发症的观察及护理06.护理评估03.护理诊断04.前言01.病例介绍02.目录

01前言

前言作为心脏重症监护室（CCU）的护理组长，我常常在凌晨的监护仪滴答声中思考：心力衰竭（简称心衰）看似是心脏的“罢工”，但它的“连锁反应”却可能波及全身——比如肝脏。记得三年前那个暴雨夜，一位因“活动后气促伴腹胀1月余”入院的患者，让我对“心衰合并肝淤血”有了更深刻的认知。当时他半坐在推床上，颈静脉像两条青虫般凸起，肝区叩击痛让他倒吸冷气，肝功能报告里的谷丙转氨酶（ALT）189U/L（正常0-40）、总胆红素（TBIL）32μmol/L（正常3.4-17.1），彻底颠覆了我对“心衰护理仅关注心脏”的片面认知。

临床数据显示，慢性右心衰竭患者中约60%会出现肝淤血，而肝淤血又会通过降低肝脏合成白蛋白、灭活醛固酮能力下降等机制，反过来加重心衰，形成“心-肝恶性循环”。对于我们护理人员而言，这不仅是“多观察一个器官”的问题，更是需要从病理生理到护理干预全链条重构认知的挑战。今天，我将以这位患者的全程护理为案例，和大家共同梳理心衰合并肝淤血的护理要点。

02病例介绍

病例介绍患者张某，男，65岁，退休教师，2023年5月12日因“活动后气促伴腹胀、双下肢水肿1月，加重3天”收入我科。

主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现爬2层楼即感气促，休息10分钟缓解；同时自觉上腹部胀满，食欲减退（每日进食量约平时1/3），双下肢踝部水肿，晨轻暮重。3天前因受凉后咳嗽、咳痰，上述症状加重：平路步行50米即气促，夜间需高枕卧位，腹胀明显（自述“像揣了个气球”），双下肢水肿延至膝关节，尿量减少（约500ml/日）。

既往史

高血压病史15年（最高160/100mmHg），未规律服药；2型糖尿病病史8年（口服二甲双胍0.5gtid）；5年前因“急性前壁心肌梗死”行PCI术（植入支架1枚），术后规律服用阿司匹林、阿托伐他汀。否认肝炎、酗酒史。

入院查体

主诉与现病史T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP145/90mmHg；半卧位，呼吸急促，口唇轻度发绀；颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心率102次/分，律齐，P2＞A2，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹部膨隆，肝肋下3cm可触及，质韧，边缘钝，有压痛，肝区叩击痛（+）；移动性浊音（±）；双下肢凹陷性水肿（++）。

辅助检查

实验室：BNP3800pg/ml（正常＜100）；NT-proBNP12000pg/ml；ALT192U/L，AST156U/L，TBIL35μmol/L，直接胆红素（DBIL）18μmol/L；白蛋白（ALB）32g/L（正常35-55）；血钾3.2mmol/L；D-二聚体0.8mg/L（正常＜0.5）。

主诉与现病史心电图：窦性心动过速，V1-V4导联ST段压低0.1mV。

心脏超声：左室射血分数（LVEF）38%，右房右室扩大，三尖瓣反流（中度），肺动脉收缩压45mmHg（正常＜30）。

腹部超声：肝脏增大（右叶斜径15cm），肝静脉增宽（直径1.2cm），脾大（长径13cm），腹腔少量积液（最深约2cm）。

诊断

慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ级）；

高血压病3级（极高危）；

2型糖尿病；

肝淤血（慢性右心衰竭所致）；

低钾血症。

03护理评估

护理评估面对这样一位“心-肝共损”的患者，护理评估需要跳出单一器官思维，从病理生理关联、症状演变、患者需求三个维度展开。

健康史与疾病进展评估通过与患者及家属沟通，发现其心衰急性加重的诱因明确：①未规律监测血压（近3月未测血压），高血压未控制；②近1月因“胃胀”自行停用利尿剂（呋塞米20mgqd）；③受凉后呼吸道感染（咳嗽、咳痰）增加心脏负荷。肝淤血的发生则与右心衰竭导致的体循环淤血直接相关——右心室射血功能下降，体循环静脉回流受阻，肝静脉压力升高，肝窦扩张淤血，肝细胞因缺氧发生变性甚至坏死。

身体状况动态评估循环系统：心率快（102次/分）、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，提示右心衰竭致体循环淤血；双肺湿啰音提示左心衰竭致肺淤血。

消化系统：腹胀、食欲减退与肝淤血导致的肝包膜牵拉（肝大）、胃肠道淤血（消化功能减弱）相关；肝区压痛、ALT/AST升高是肝细胞损伤的直接证据；低白蛋白血症（ALB32g/L）则因肝脏合成功能下降，同时胃肠淤血导致蛋白吸收减少。

体液平衡：尿量减少（500ml/日）、双下肢水肿（++）、腹腔积液，提示水钠潴留；血钾3.2mmol/L与长期利尿剂停用后突然重新使用（入院后予呋塞米40mgiv）有关（需警惕低钾诱发心律失常）