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医学心衰合并肾功能恶化案例教学课件演讲人

前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：从“医院”到“家庭”的延续柒总结捌

01前言

前言作为心内科工作了12年的临床护士，我深知“心衰合并肾功能恶化”是临床最棘手的难题之一。记得去年冬天的一个夜班，急诊送来了一位端坐呼吸、全身水肿的老年患者，当时他的血肌酐已经飙到了420μmol/L（正常上限约110），BNP（脑钠肽）超过15000pg/ml（正常＜100）——这组数据像警钟一样敲在我心上：这不是单纯的心衰，而是“心肾综合征”在发难。

心肾综合征（CRS）是心力衰竭（HF）与肾功能不全（CKD）相互作用、恶性循环的结果。临床数据显示，约30%的慢性心衰患者会出现肾功能恶化，而急性心衰患者中这一比例高达50%；更严峻的是，合并肾功能不全的心衰患者死亡率是单纯心衰的2-3倍。这种“心肾交瘁”的状态，不仅考验医生的治疗策略，更需要护理团队精准评估、动态干预，才能打破“心泵衰竭→肾灌注不足→水钠潴留→心脏负荷加重”的恶性循环。

前言今天，我想用一个真实案例为线索，和大家一起拆解这类患者的护理逻辑——从急诊接诊到出院随访，从症状观察到心理支持，让我们在具体场景中理解“心肾同治”的护理精髓。

02病例介绍

病例介绍患者王XX，男，72岁，因“反复胸闷气促10年，加重伴双下肢水肿1周，不能平卧2天”于2023年11月15日急诊入院。

主诉与现病史：患者10年前确诊“扩张型心肌病、慢性心力衰竭”，长期口服“呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、沙库巴曲缬沙坦50mgbid”，病情控制尚可。1周前因受凉后咳嗽、咳痰，自行停用利尿剂（担心频繁起夜），随后出现双下肢水肿（从足背蔓延至膝部），活动后气促加重（爬2层楼即需休息）；2天前夜间不能平卧，需高枕卧位，伴尿量减少（日尿量约500ml），急诊查BNP14800pg/ml，血肌酐（Scr）385μmol/L（入院前3个月Scr120μmol/L），血钾5.2mmol/L，遂收入我科。

病例介绍既往史：高血压病15年（最高160/95mmHg，未规律服药）；2型糖尿病5年（口服二甲双胍，血糖控制欠佳）；否认冠心病、肝炎等病史。

入院查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP155/90mmHg；神志清，精神萎靡，高枕卧位，呼吸急促；口唇轻度发绀，颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下3cm，质韧，有压痛；双下肢凹陷性水肿（+++），胫前指压后凹陷持续＞5秒。

辅助检查：

血气分析：pH7.35，PaO?78mmHg（正常95-100），PaCO?42mmHg（正常35-45）；

病例介绍尿常规：蛋白（++），尿比重1.010（正常1.015-1.025）；

超声心动图：左室射血分数（LVEF）28%（正常＞50%），左室舒张末期内径68mm（正常＜55mm）；

肾脏超声：双肾大小正常（左10.2cm×5.1cm，右9.8cm×4.8cm），皮质回声稍增强。

治疗方案：

急性心衰期：静脉注射呋塞米40mgbid（监测尿量目标1500-2000ml/d），毛花苷丙0.2mg缓慢静推（控制心室率）；

改善心肾灌注：小剂量多巴胺2μg/(kgmin)持续泵入（扩张肾血管）；

病例介绍调整神经内分泌抑制剂：暂停沙库巴曲缬沙坦（避免加重肾损伤），加用重组人脑利钠肽（新活素）改善血流动力学；

控制感染：痰培养提示肺炎链球菌，予头孢曲松2gqd静滴。

03护理评估

护理评估接到急诊通知时，我第一时间准备了心电监护、吸氧装置和抢救车。患者被平车推进病房时，我注意到他的妻子攥着他的手，眼神里全是焦虑——这是护理评估的第一站：生理-心理-社会的全维度观察。

生理评估：抓住“心肾关联”的核心指标1循环系统：心率快（112次/分）、律齐，血压偏高（155/90mmHg），颈静脉怒张提示右心衰竭；双肺湿啰音提示肺淤血（左心衰竭）。2泌尿系统：尿量减少（500ml/d）、尿比重低（1.010，提示肾小管浓缩功能下降），Scr短期内从120升至385μmol/L（肾前性损伤可能，因心衰导致肾灌注不足）。3水钠潴留：双下肢重度水肿、肝大（肝淤血）、体重3天内增加3kg（患者主诉“裤子扣不上了”）——这些都是容量超负荷的直接证据。4电解质：血钾5.2mmol/L（临界高值），需警惕利尿剂使用后低钾或补钾过度导致的高钾风险。

症状评估：动态观察“恶化信号”患者主诉“不能平卧”是左心衰竭加重的典型表现（夜间阵发性呼吸困难进展为端坐呼吸）；咳嗽、咳痰（白色泡沫痰，无粉红色）提示肺淤血但未达肺水肿阶段；