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医疗机构患者信息保密管理方案

一、总则

（一）目的与意义

患者信息作为医疗机构日常运营与医疗服务过程中产生的核心敏感数据，其保密性直接关系到患者的隐私权、人格尊严乃至生命财产安全，同时也深刻影响医疗机构的信誉声誉、法律合规性及持续运营能力。为切实保障患者合法权益，规范医疗机构内部对患者信息的获取、存储、使用、传输和销毁等各环节管理，防范信息泄露风险，特制定本方案。

（二）依据

本方案依据国家相关法律法规，结合行业规范及本机构实际运营情况制定，确保各项管理措施有法可依、有章可循。

（三）适用范围

本方案适用于本医疗机构内所有涉及患者信息采集、处理、维护、使用及销毁等活动的部门、科室及全体工作人员，包括但不限于医护人员、行政管理人员、技术支持人员、实习进修人员以及第三方合作单位派驻人员。

（四）基本原则

患者信息保密管理遵循以下原则：

1.最小必要原则：获取和使用患者信息应以满足医疗服务、管理需求为限，仅收集与诊疗直接相关的最小范围信息。

2.全程控制原则：对患者信息从产生到销毁的整个生命周期进行严格管理和监控。

3.责任落实原则：明确各部门及人员在患者信息保密管理中的具体职责，确保责任到人。

4.风险防范原则：定期进行风险评估，主动识别并采取措施防范潜在的信息泄露风险。

二、组织领导与职责分工

（一）组织领导

成立由机构主要负责人牵头的患者信息保密管理工作领导小组，成员包括分管医疗、信息技术、行政管理的负责人及相关科室主任。领导小组负责统筹规划、决策部署及监督检查本机构患者信息保密管理工作。

（二）职责分工

1.领导小组职责：审定保密管理相关制度和流程；组织开展保密宣传教育和培训；定期听取保密工作汇报，研究解决重大问题；对信息泄露事件进行调查处理和决策。

2.医务管理部门：作为日常管理牵头部门，负责组织制定和修订保密管理制度及操作细则；组织开展保密培训与考核；监督临床科室患者信息使用规范；协调处理与医疗活动相关的保密投诉与纠纷。

3.信息技术部门：负责信息系统安全保障体系的建设与维护；落实信息系统访问权限控制、数据加密、安全审计等技术防护措施；保障数据备份与恢复机制有效运行；协助调查信息系统相关的泄露事件。

4.各临床、医技科室：严格执行本方案及相关制度，加强本科室人员的保密教育和日常管理；规范本科室患者信息的产生、使用和保管行为；及时报告本科室发生或发现的信息泄露隐患及事件。

5.全体工作人员：严格遵守患者信息保密规定，熟练掌握保密知识和技能；在职责范围内合理使用患者信息，不得擅自泄露、传播；发现信息泄露风险或事件时，立即采取初步控制措施并及时上报。

三、保密管理具体措施

（一）人员管理

1.保密教育与培训：定期组织全体工作人员进行患者信息保密法律法规、制度规范及职业道德培训，新入职人员必须接受岗前保密培训并考核合格后方可上岗。培训内容应结合实际案例，增强针对性和实效性。

2.保密承诺书签订：所有工作人员上岗前均需签订《患者信息保密承诺书》，明确保密义务与责任。

3.权限管理：严格执行信息系统访问权限审批制度，根据岗位工作需要授予相应的最小操作权限，并定期进行权限复核与清理。工作人员岗位变动或离职时，应及时调整或收回其信息系统访问权限。

（二）文件与资料管理

1.纸质文件管理：患者病历、检查报告等纸质文件应存放于指定的档案柜或区域，由专人负责管理。查阅、复印、借阅纸质病历需履行相应审批手续，并进行登记。废弃的含有患者信息的纸质文件，应使用专用碎纸机进行销毁，严禁随意丢弃。

2.电子文档管理：存储有患者信息的电子文档应加密保存，或存储在指定的加密服务器中。禁止使用未经授权的个人存储介质（如U盘、移动硬盘）拷贝患者信息。通过内部网络传输电子文档时，应确保传输通道安全。

（三）信息技术系统安全管理

1.系统安全防护：信息系统应具备完善的身份认证、授权访问、日志审计等功能。定期进行系统漏洞扫描和安全评估，及时修补安全漏洞，安装必要的防病毒、防入侵软件。

2.数据存储与备份：患者信息数据应进行加密存储，并建立定期备份机制，备份数据应妥善保管于安全场所，并定期进行恢复测试，确保数据可用性。

3.远程访问控制：严格限制远程访问患者信息系统的条件和范围，采用加密虚拟专用网络等安全接入方式，并加强对远程访问行为的监控与审计。

4.移动设备管理：规范医疗移动终端（如医生工作站、移动护理PDA）的使用，禁止将患者信息存储在未经认证的个人移动设备中。移动设备丢失或被盗时，应立即报告并采取远程数据清除等应急措施。

（四）患者信息的使用与披露管理

2.对外披露：除法律法规规定或经患者本人（或其监护人/授权人）书面同意外，不得向任何外部单位或个人披露患者信息。因司法、行政调查等原因