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2025年民营医院卫生统计数据质量自查报告

为全面落实国家卫生健康委《关于进一步加强卫生健康统计工作的通知》（国卫规划发〔2023〕15号）及《民营医院统计数据质量提升三年行动方案（2023-2025）》要求，我院于2025年10月15日至11月30日开展卫生统计数据质量专项自查工作，覆盖2024年1月至2025年9月全口径统计数据，重点核查机构人员、诊疗服务、住院服务、医疗质量、公共卫生、设备资产六大类32项核心指标。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织情况

我院成立由分管副院长任组长，医务科、统计室、信息科、质控科、财务科负责人为成员的专项工作组，制定《2025年卫生统计数据质量自查方案》，明确全面覆盖、重点抽查、交叉核验、责任到人的工作原则。组织统计人员、临床科室数据报送员、信息系统管理员开展3次专题培训，重点学习《卫生健康统计调查制度》《医疗质量安全核心制度》及数据采集、录入、审核规范。核查范围涵盖门急诊日志、住院病历、手术记录、处方系统、电子健康档案、设备台账等6类原始数据源，通过系统直报数据与原始记录比对、科室间数据交叉验证、第三方机构抽样复核三种方式开展，累计投入核查人员28人次，调取电子数据12.3万条，抽查纸质记录4200份，覆盖全院15个临床科室、5个医技科室及2个社区卫生服务站。

二、数据质量核查具体情况

（一）机构与人员数据

1.机构信息：核查《医疗机构执业许可证》登记信息与统计直报系统数据一致性，发现诊疗科目字段存在差异——系统登记为内科、外科、妇产科、儿科，实际执业许可含眼科（限门诊）。经追溯，系2024年8月新增眼科门诊时，信息科未同步更新统计系统。

2.人员信息：抽查执业医师、护士注册信息与统计系统卫生技术人员数据，发现3名护士因2025年7月变更执业地点，其在岗状态未及时从系统中标记为离职；1名2024年12月入职的检验师，因人事系统与统计系统未对接，直至2025年3月才补录信息，导致2024年12月至2025年2月人员数据漏报。

（二）诊疗服务数据

1.门急诊人次：抽取2024年1月至2025年9月门急诊日志与HIS系统数据比对，发现2024年11月儿科门诊因导诊台临时调整，手工登记未及时录入系统，漏报47人次；2025年5月电子病历系统升级期间，内科门诊43份电子处方未同步至统计模块，导致当月门急诊人次少报。

2.急诊抢救成功率：核查2025年1-9月急诊病历，系统填报成功率为92.3%，实际抽查50份抢救记录，其中3例因未在病历中明确抢救起始时间被误判为成功（实际因抢救超过48小时未脱险），真实成功率应为90.2%。

（三）住院服务数据

1.住院人次与住院天数：比对出入院登记本与统计系统，2024年3月骨科12例患者因临床路径变异未及时办理出院结算，系统仍显示在院，导致当月住院人次多报12例；2025年8月产科3例剖宫产患者，因护士站漏登术后住院天数，系统统计住院天数较实际少2天/例，累计少报6天。

2.手术级别与例数：抽查2025年1-9月手术记录，系统填报Ⅲ、Ⅳ级手术占比为38.5%，实际复核120份手术记录，发现5例将腹腔镜胆囊切除术（Ⅲ级）误判为Ⅱ级，2例胃癌根治术（Ⅳ级）漏报，真实占比应为40.1%。

（四）医疗质量数据

1.医院感染发生率：核查2024年1-12月医院感染监测报告，系统填报发生率为0.8%，但2024年6月ICU发生1例呼吸机相关肺炎（VAP），因临床科室未及时上报院感科，导致漏报，实际发生率为0.9%。

2.病历书写合格率：系统填报2025年1-9月合格率为98.7%，抽查500份归档病历，发现12份存在主要诊断选择错误（如将社区获得性肺炎误写为肺部感染），3份缺上级医师查房记录，真实合格率为97.0%。

（五）公共卫生数据

1.慢病管理：比对社区卫生服务站电子健康档案与统计直报系统，2024年1-2025年9月高血压患者规范管理率系统填报为89.2%，实际抽查200份档案，发现35例随访记录不完整（如未记录血压值或用药情况），真实规范管理率为71.5%；糖尿病患者糖化血红蛋白检测率系统填报65.3%，实际仅42例完成检测（抽查80例），真实率为52.5%。

2.疫苗接种：核查2025年1-9月儿童预防接种记录，系统显示一类疫苗接种率99.1%，但2025年3月因接种系统故障，漏录12名儿童的乙肝疫苗第三针接种信息，实际接种率为98.5%。

（六）设备与资产数据

1.大型设备配置：核查《乙类大型医用设备配置许可证》与统计系统万元以上设备台账，发现2024年12月采购的1台1.5T核磁共振（价值850万元），因财务科未及时将验收单传递至设备科，导致