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医学整合医学案例分析课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床一线工作了15年的内科护士长，我深刻体会到：医学的终极目标是“治愈疾病、照护身心、维护健康”，而实现这一目标的关键，在于打破传统专科壁垒，以“整体人”为核心，整合多学科资源。近年来，“整合医学”理念逐渐从理论走向实践——它不仅是技术的叠加，更是思维模式的革新：从“治疾病”转向“治病人”，从“单科作战”转向“多学科协同”，从“短期干预”转向“全周期管理”。

今天要分享的案例，是一位72岁的糖尿病合并冠心病、慢性肾功能不全的患者。他的病情复杂，涉及内分泌、心血管、肾内科、营养科、心理科等多个专科；他的需求多元，既需要控制血糖、稳定心脏功能，又要延缓肾损伤，更渴望回归家庭、保持尊严。这个案例，正是整合医学理念的生动实践场。接下来，我将以第一视角，还原我们团队从接诊到出院、从评估到照护的全过程，与大家共同探讨整合医学在临床护理中的具体应用。

02病例介绍

病例介绍2023年3月15日，我在晨间查房时，收治了患者王XX（化名），男，72岁。家属推着轮椅走进病房时，老人的第一句话是：“护士，我这浑身哪儿都不舒服，是不是没救了？”他眉头紧蹙，双手无意识地抓着轮椅扶手，声音带着明显的颤音——这是典型的“身心俱疲”状态。

主诉与现病史主诉：“多饮、多尿10年，反复胸闷3年，乏力、食欲差1周”。10年前确诊2型糖尿病，长期口服二甲双胍，未规律监测血糖；3年前因“活动后胸闷”诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”，间断服用硝酸甘油；1周前无诱因出现乏力加重，伴恶心、呕吐（非喷射性，每日2-3次，为胃内容物），夜间平卧时感气促，遂由家属送诊。

既往史与个人史

既往史：高血压病史8年（最高160/95mmHg），未规律服药；否认肝炎、结核等传染病史。

个人史：退休教师，喜食腌制食品，每日吸烟10支（已戒3年），偶饮白酒；独居，子女在外地工作，平日由保姆照顾，但近期保姆请假，生活自理能力下降。

入院检查与诊断

主诉与现病史生命体征：T36.8℃，P98次/分（律不齐），R22次/分，BP155/90mmHg，SpO?93%（未吸氧）。

实验室检查：空腹血糖13.2mmol/L（目标值4.4-7.0mmol/L），糖化血红蛋白8.9%；血肌酐210μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）38ml/min/1.73m2（CKD3期）；BNP（脑钠肽）890pg/ml（正常＜100pg/ml），提示心功能不全；血钾5.2mmol/L（轻度升高）。

心电图：窦性心律，ST段压低（II、III、aVF导联），偶发室性早搏。

心脏超声：左室射血分数（LVEF）45%（正常＞50%），室间隔轻度增厚。

初步诊断：2型糖尿病（合并周围神经病变？待查）、冠心病（不稳定型心绞痛）、慢性肾脏病3期（CKD3期）、高血压病2级（高危）、心功能不全（NYHAII级）。

03护理评估

护理评估面对这样一位“多慢病共存”的患者，传统的“专科护理”模式已难以覆盖需求。我们组建了由责任护士、内分泌专科护士、心血管专科护士、肾内科护士、营养护士及心理护理师组成的“整合护理小组”，从生理、心理、社会三个维度展开全面评估。

生理评估：多系统功能交叉影响代谢系统：长期高血糖未控制，糖化血红蛋白8.9%提示近3个月血糖管理极差；血肌酐升高、eGFR下降，提示糖尿病肾病可能（需结合尿微量白蛋白进一步确认）。

循环系统：BNP升高、LVEF降低、活动后气促，提示心功能不全；ST段压低提示心肌缺血，需警惕心绞痛急性发作。

电解质与内环境：血钾5.2mmol/L（正常3.5-5.0），与肾功能不全导致的排钾障碍有关；恶心、呕吐可能加重电解质紊乱（如低钠、低氯）。

自理能力：Morse跌倒评估35分（中危），Barthel指数45分（中度依赖），因乏力、头晕，如厕、穿衣需协助。

心理与社会评估：孤独感与疾病失控感交织

生理评估：多系统功能交叉影响心理状态：焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），老人反复说“拖累孩子”“治不好就回家”，对治疗缺乏信心；睡眠质量差（匹兹堡睡眠质量指数PSQI12分），主要因担心病情恶化。

社会支持：子女在上海工作，每周视频1-2次，但无法长期陪伴；保姆请假后，老人近1周饮食不规律（自述“懒得做饭，吃馒头咸菜”），是本次病情加重的诱因之一；社区未建立慢病管理档案，缺乏长期随访。

04护理诊断

护理诊断营养失调（低于机体需要量）：与食欲差、恶心呕吐、糖尿病饮食限制有关（依据：近1周体重下降2kg，血清前白蛋白180mg/L＜200mg/L）。