安宁疗护服务质量控制规范.pdfVIP

ICS11.020

CCSC05

DYZYXH

德阳市中医药学会团体标准

T/DYZYXH002—2025

安宁疗护服务质量控制规范

SpecificationforQualityControlofHospiceCareServices

2025-12-09发布2026-01-01实施

德阳市中医药学会  发布

T/DYZYXH002—2025

目次

前言III

1范围1

2规范性引用文件1

3术语和定义1

4服务原则1

5基本要求1

5.1床位设置1

5.2病区设置2

5.3人员配置2

5.4人员培训2

5.5安全管理2

6服务对象2

7服务形式3

7.1门诊服务3

7.2住院服务3

7.3社区服务3

7.4居家服务3

8服务流程3

8.1接诊3

8.2识别3

8.3告知4

8.4评估4

8.5计划4

8.6实施4

9质量控制组织体系5

9.1责任主体5

10关键质量控制指标5

11服务评价与改进6

附录A（规范性）安宁疗护病区设置要求7

附录B（规范性）安宁疗护服务团队人员职责8

附录C（资料性）卡氏功能状态评分表（KPS）10

附录D（资料性）姑息功能评分表（PPS）11

附录E（资料性）安宁疗护知情同意书模版12

附录F（资料性）安宁疗护服务意愿确认书模版13

I

T/DYZYXH002—2025

附录G（资料性）简明疼痛评估量表（BPI）14

附录H（资料性）安德森症状评估量表（MDASI）16

附录I（资料性）心理痛苦评估表18

附录J（资料性）社会支持评定量表（SSRS）20

附录K（资料性）家系图示例22

附录L（资料性）临终患者病情（生存期）评估表23

附录M（规范性）麻醉药品和第一类精神药品使用知情同意书示例25

参考文献26

II

T/DYZYXH002—2025

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由德阳市中医药学会提出并归口。

本文件由德阳市中医药学会、成都中医药大学附属医院德阳医院负责解释。

本文件起草单位：德阳市中医药学会、成都中医药大学附属医院德阳医院、德阳市人民医院、德阳

市第七人民医院（德阳市精神卫生中心）、德阳肿瘤医院、绵竹市第三人民医院（绵竹市精神病医院）、

什邡市第四人民医院、什邡市南泉镇卫生院、绵竹仁爱医院、绵竹创新生物研究中心、四川生工创新科

学研究股份有限公司。

本文件主要起草人：喻远凤、吴瑞琪、刘小庆、李蕾、毕长斌、何淼、刘祥峰、朱秀、郑胆石、张

乐群、范伟、周娟、王文骁、贾应鑫、王秋秀、谭利梅、缑艳菊、杨琴、林娟、陈新