产科工作制度汇编(二).docVIP

产科工作制度汇编（二）

产科非计划再次手术管理制度

一.目的

为进一步保障医疗质量和安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，提高医疗质量，减轻患者的经济负担，特制定本规范。

二.标准

1.范围：非计划再次手术是指在在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。原因分为医源性因素（即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术）和非医源性因素（即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术）。

2.内容：

（1）非计划再次手术由医务科、质控科协作管理，医务科负责再次手术病例的监控，质控科负责组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、产科均需实行非计划再次手术的登记管理。

（2）专人负责（质控员），科室设非计划再次手术记录本，记录内容包括下列项目：患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。

（3）非计划再次手术由科室负责人组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括患者病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，讨论内容记录术前讨论、术前小结和非计划再次手术

记录本中。

（4）实施非计划再次手术时，执行重大手术报告审批流程。科室必须及时填写《非计划再次手术报告表》以及《重大手术申请报告表》并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后24小时内书面上报。上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），报告表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师（高级职称人员）以及科室负责人签字确认后报医务科。

（5）非工作时间（包括节假日）的非计划再次手术须经科室负责人审核同意后，由手术医师术前口头报告医务科，由其组织协调手术事宜，必要时报告主管院领导。手术科室须将《非计划再次手术报告表》于次日（逢周末或节假日后的首个工作日）报送医务科。

（6）医务科在接到报告表后即刻通告质控科，由质控科责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，质控科负责定期落实、督导非计划再次手术的管理，制定有针对性的干预措施。

（7）实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度、手术分级管理制度和手术风险评估制度基础上，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。

（8）手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通

不及时或不充分而出现的纠纷。

（9）医院将把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，列入科室综合目标考核内容，并将对“非计划再次手术”的评估作为手术医师资格评价、授权的重要依据。

（10）手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。

（11）严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的条件之一。

（12）医院每季度对临床科室医护人员组织培训，保证医护人员按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术。

（13）质控科对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测，定期进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。医院医疗质量与安全管理委员会至少每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并反馈给相关科室认真整改。

（14）对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月科室科主任津贴及当事医生劳务费，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。

三.相关文件

四.附件

1《非计划再次手术报告表》

非计划再次手术报告表

患者姓名：住院号：科别：

患者姓名：

住院号：

入院诊断:首次手术名称：

入院诊断:

首次手术名称：

拟再施行手术：

首次手术时间:

再次手术时间:

首次手术

情况

首次术后

情况

再次

手术

原因

分析

再次

手术

后情

况

拟采取预防措施：

科主任审核签字：主管医师：年月日

医务科意见：

检查人签字：年月日

助产责任制工作制度

一.目的

为了规范我院产房管理，保障母婴安全，降低孕产妇围产儿死亡，明确助产士职责，根据我院实际情况，特制定我院助产责任制工作制度