中医诊所卫生技术人员名录表【模板】.docxVIP

中医诊所卫生技术人员名录表【模板】

诊所名称：________________________统一社会信用代码：________________________

登记日期：______年____月____日填表人：________________联系电话：________________

说明：1.本名录表用于登记中医诊所全体卫生技术人员基本信息，需如实、完整填写；2.卫生技术人员包括中医执业（助理）医师、护士、中药师等从事医疗、护理、药学相关技术工作的人员；3.“资质证书编号”需填写有效执业/职业证书编号，证书到期前应及时更新；4.若人员信息发生变更，需在15个工作日内重新填报。

序号

姓名

性别

出生年月

学历

专业

岗位类别

执业/职业资质

资质证书编号

注册/登记机构

资质证书有效期

入职日期

是否在岗

备注

1

□男□女

______年____月

□中专□大专□本科□硕士□博士

例：中医学、中药学、护理学等

□中医执业医师□中医助理医师□护士□中药师□其他：________

例：中医执业医师证、护士执业证、中药师资格证等

______年____月—______年____月

______年____月

□是□否

例：负责人、主诊医师等

2

□男□女

______年____月

□中专□大专□本科□硕士□博士

例：中医学、中药学、护理学等

□中医执业医师□中医助理医师□护士□中药师□其他：________

例：中医执业医师证、护士执业证、中药师资格证等

______年____月—______年____月

______年____月

□是□否

3

□男□女

______年____月

□中专□大专□本科□硕士□博士

例：中医学、中药学、护理学等

□中医执业医师□中医助理医师□护士□中药师□其他：________

例：中医执业医师证、护士执业证、中药师资格证等

______年____月—______年____月

______年____月

□是□否

4

□男□女

______年____月

□中专□大专□本科□硕士□博士

例：中医学、中药学、护理学等

□中医执业医师□中医助理医师□护士□中药师□其他：________

例：中医执业医师证、护士执业证、中药师资格证等

______年____月—______年____月

______年____月

□是□否

5

□男□女

______年____月

□中专□大专□本科□硕士□博士

例：中医学、中药学、护理学等

□中医执业医师□中医助理医师□护士□中药师□其他：________

例：中医执业医师证、护士执业证、中药师资格证等

______年____月—______年____月

______年____月

□是□否

...

□男□女

______年____月

□中专□大专□本科□硕士□博士

例：中医学、中药学、护理学等

□中医执业医师□中医助理医师□护士□中药师□其他：________

例：中医执业医师证、护士执业证、中药师资格证等

______年____月—______年____月

______年____月

□是□否

审核人：________________审核日期：______年____月____日

备注：本名录表一式两份，一份留存诊所备案，一份报属地卫生健康行政部门（若有要求）。