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泌尿外科常见疾病分级诊疗指南输尿管结石

一、疾病概述

输尿管结石是泌尿外科的常见疾病之一，多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。由于输尿管的生理结构特点，结石容易在输尿管的三个狭窄部位停留，即肾盂输尿管连接部、输尿管跨过髂血管处及输尿管膀胱壁段。输尿管结石会引起尿路梗阻，导致肾积水，损害肾功能，同时还会引发肾绞痛等一系列临床症状，严重影响患者的生活质量。

二、诊断

（一）临床表现

1.疼痛：这是输尿管结石最常见的症状。疼痛程度和性质因结石的大小、部位及移动情况而异。较大的结石移动度小，多表现为腰部或上腹部隐痛或钝痛；较小的结石在输尿管内移动时，可引起输尿管痉挛，导致肾绞痛。肾绞痛通常突然发作，疼痛剧烈，呈阵发性，可放射至下腹部、腹股沟、大腿内侧等部位，患者常伴有恶心、呕吐等症状。

2.血尿：由于结石损伤输尿管黏膜，约90%的患者会出现血尿，多为镜下血尿，少数为肉眼血尿。

3.排尿困难：当结石位于输尿管膀胱壁段时，可刺激膀胱三角区及后尿道，引起尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，有时还会出现排尿困难。

4.发热：如果结石合并感染，可出现发热、寒战等全身症状。

（二）辅助检查

1.实验室检查

-尿常规：可见红细胞，合并感染时可见白细胞。

-血常规：感染时白细胞计数及中性粒细胞比例升高。

-肾功能检查：了解肾功能情况，评估结石对肾脏的损害程度。

2.影像学检查

-超声检查：是诊断输尿管结石的首选方法。可以发现输尿管内的结石，同时观察肾积水的程度。对于透X线的结石，超声检查更具优势。

-腹部平片（KUB）：能发现90%以上的含钙结石，可初步判断结石的大小、位置和数量。

-静脉尿路造影（IVU）：可以了解尿路的形态和功能，明确结石的位置，判断肾积水的程度及肾功能情况。但对于肾功能严重受损、对造影剂过敏的患者不适用。

-CT检查：具有较高的分辨率，能发现KUB和IVU不能显示的小结石，尤其是对输尿管中下段结石的诊断准确性较高。CT还可以清晰地显示结石的大小、形态、位置以及周围组织的情况。

-磁共振尿路成像（MRU）：对于肾功能严重受损、不能耐受IVU的患者，MRU可以提供类似IVU的图像，清晰显示尿路的形态和结构。

三、分级诊疗

（一）基层医疗机构（一级医院、社区卫生服务中心等）

1.初筛与评估

-详细询问患者的病史，包括疼痛的部位、性质、发作频率、伴随症状等。

-进行体格检查，重点检查肾区有无叩击痛，输尿管走行区有无压痛。

-进行尿常规检查，查看有无红细胞、白细胞等异常。

-对于怀疑输尿管结石的患者，建议其进行超声检查。如果超声检查发现输尿管内有强回声光团，后方伴有声影，且伴有肾积水，则高度怀疑输尿管结石。

2.初步治疗

-对于结石较小（直径＜0.6cm）、表面光滑、无明显梗阻和感染的患者，可采取保守治疗。

-嘱患者多饮水，每日饮水量应在2000-3000ml以上，以增加尿量，促进结石排出。

-给予解痉止痛药物，如阿托品、山莨菪碱等，缓解输尿管痉挛，减轻疼痛症状。

-指导患者适当运动，如跳绳、跑步等，有助于结石的移动和排出。

3.转诊指征

-经保守治疗2-4周结石未排出，或疼痛症状无缓解甚至加重。

-超声检查提示肾积水进行性加重。

-出现发热、寒战等感染症状，或尿常规检查提示白细胞明显增多。

-无法明确诊断，需要进一步检查的患者。

（二）县级医院（二级医院）

1.进一步诊断

-对于基层医疗机构转诊的患者，进行全面的评估。

-复查超声、KUB等检查，必要时进行IVU或CT检查，以明确结石的大小、位置、数量及肾功能情况。

-评估患者的全身状况，包括心肺功能、肝肾功能等，为制定治疗方案提供依据。

2.治疗方案选择

-保守治疗：对于符合保守治疗指征的患者，继续给予保守治疗，并密切观察病情变化。

-体外冲击波碎石（ESWL）：适用于直径≤2cm的输尿管上段结石和直径≤1cm的输尿管中下段结石。ESWL是一种非侵入性的治疗方法，通过冲击波聚焦于结石，将结石击碎成小块，然后随尿液排出体外。治疗前需要评估患者的身体状况、结石的位置和大小等因素。治疗后可能会出现血尿、疼痛等并发症，需要给予相应的处理。

-输尿管镜碎石取石术（URL）：对于ESWL治疗失败、结石较大或伴有输尿管狭窄等情况的患者，可选择URL。URL是通过尿道将输尿管镜插入输尿管，找到结石后，利用激光、超声等设备将结石