完整病历-右股骨头坏死-大病历.docxVIP

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

婚否：已婚

民族：汉

职业：个体经营者

籍贯/现住址：[具体省市，此处省略]

入院日期：[具体日期，此处省略]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

右髋部疼痛伴活动受限一年余，加重三月。

三、现病史

患者缘于一年余前无明显诱因出现右髋部隐痛不适，呈间歇性，活动后加重，休息后可部分缓解，无关节弹响、交锁，无关节肿胀、皮温升高等情况。初期疼痛较轻，未予特殊重视及系统诊治，仅自行口服“布洛芬”等止痛药物（具体剂量及用法不详），症状可暂时缓解。近半年来，患者自觉右髋部疼痛逐渐加重，性质变为持续性酸痛，伴右髋关节活动范围减小，行走距离逐渐缩短至数百米即需停歇，夜间可有静息痛，影响睡眠。三月前，上述症状进一步加重，右髋关节活动明显受限，无法完成下蹲、盘腿等动作，日常行走需借助单拐，为求进一步诊治，遂来我院就诊。门诊行骨盆正位X线片检查示：“右股骨头密度不均，可见囊性变及硬化区，股骨头塌陷不明显，关节间隙尚可”。门诊以“右股骨头坏死”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可（近三月因疼痛睡眠受影响），大小便正常，近期体重无明显变化。

四、既往史

平素体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认重大外伤史、手术史、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟史。有长期饮酒史十余年，平均每日饮白酒约[具体两数，此处省略]两。无冶游史。无放射性物质、有毒物质接触史。

六、婚育史

[具体年龄，此处省略]岁结婚，配偶体健。育有一子一女，子女均体健。

七、家族史

父母体健（或根据实际情况描述，如“父亲患有‘关节炎’（具体不详），母亲体健”）。兄弟姐妹[具体人数，此处省略]人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。

八、体格检查

一般情况：体温：[具体数值，此处省略]℃，脉搏：[具体数值，此处省略]次/分，呼吸：[具体数值，此处省略]次/分，血压：[具体数值，此处省略]mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位（拄拐），查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可，无水肿。浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内[具体厘米数，此处省略]cm处，心界不大。心率[具体数值，此处省略]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未及。肠鸣音正常。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。双上肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。专科情况：右下肢较左下肢未见明显短缩（或可描述“右下肢较左下肢短缩约[具体厘米数，此处省略]cm”），右髋部无明显肿胀，皮肤无红肿、静脉曲张，皮温不高。右腹股沟中点处深压痛（+），大转子叩击痛（+）。右髋关节活动度：屈曲约[具体度数，此处省略]°（左约[具体度数，此处省略]°），后伸约[具体度数，此处省略]°（左约[具体度数，此处省略]°），内收约[具体度数，此处省略]°（左约[具体度数，此处省略]°），外展约[具体度数，此处省略]°（左约[具体度数，此处省略]°），内旋约[具体度数，此处省略]°（左约[具体度数，此处省略]°），外旋约[具体度数，此处省略]°（左约[具体度数，此处省略]°）。四字试验（右）（+）。右下肢肌力IV级，左下肢肌力V级。双侧膝、踝关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

肛门直肠及外生殖器：未查。

九、辅助检查

1.骨盆正位X线片（本院，入院前）：右股骨头密度不均匀，可见小囊状低密度影及斑点状硬化区，股骨头轮廓尚完整，未见明显塌陷，右髋关节间隙未见明显狭窄。左侧股骨头及髋关节未见明显异常。

2.血常规、尿常规、粪常规+潜血：（待回报）

3.肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能：（待回报）

4.感染标志物（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）：（待回报）

5.心电图：（待回报）

6.胸部X线片或CT：（待回报）

7.右髋关节MRI：（预约中，必要时进一步明确股骨头坏死分期及软骨情况）

十、初步诊断

右股骨头坏死（ARCOII期或FicatII期）

十一、诊断依据

1.病史：患者中年男性，有长期饮酒史，慢性起病，右髋部疼痛伴活动受限一年余，进行性加重。

2.体格