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学生校外住宿(走读)家长知情同意书

学生姓名：王XX；性别：女；年级：XX中学高二年级；班级：2班；身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；家庭住址：XX市XX区XX路XX小区X栋X单元XXX室；家长姓名：王XX（父亲）、李XX（母亲）；家长身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX（父亲）、XXXXXXXXXXXXXXXXXX（母亲）；家长联系电话：13XXXXXXXXX（父亲）、13XXXXXXXXX（母亲）。

鉴于学生王XX因家庭实际情况（具体原因：学生家庭住址距离学校仅1.2公里，步行约15分钟可达；父母均在本地工作，日常可全程监管学生上下学及居家生活；学生本人因体质原因需每日回家用餐调理），经学生本人申请、家长自愿提出，现向XX中学申请2023-2024学年第二学期（2024年2月26日至2024年7月12日）校外住宿（走读）。经学校审核，现就走读期间学生安全、教育管理等相关事宜，家长与学校达成如下知情同意条款：

一、家长对走读事项的全面认知

家长已充分了解《XX中学学生住宿管理规定》中关于“原则上要求学生在校内住宿，确因特殊情况需走读的，须由家长提出书面申请并签署安全责任书”的规定，明确知晓走读学生需自行承担校外期间的人身安全、财产安全及行为责任，学校仅在校园内履行教育管理职责。家长确认已通过学校召开的走读生家长会、班主任约谈等形式，详细了解走读学生可能面临的交通安全、居家安全、社交安全等风险，并已针对相关风险对学生开展专项安全教育。

二、家长须履行的具体责任

1.安全监管责任：家长承诺作为学生校外期间的第一监护人，全程承担学生上下学途中及居家期间的安全监管义务。具体包括：每日亲自或委托完全民事行为能力人（需提前向学校报备受托人身份信息及联系方式）接送学生上下学，确保学生7:20前到校（早读时间）、17:50后离校（课后服务结束时间），特殊情况需提前向班主任请假并说明原因；监督学生严格遵守交通规则，不闯红灯、不逆行、不乘坐无牌无证车辆或超载车辆，步行时远离机动车道，骑非机动车时佩戴安全头盔并按规定路线行驶；每日检查学生居家环境安全，确保家中燃气、电器、门窗等设施无安全隐患，教育学生正确使用燃气灶、热水器等设备，掌握火灾、触电等紧急情况的应急处理方法（如关闭总闸、使用灭火器、拨打119等）。

2.行为规范监督责任：家长承诺严格约束学生校外行为，确保学生不进入网吧、KTV、游戏厅等未成年人禁止场所，不与社会闲散人员交往，不参与打架斗殴、赌博、盗窃等违法违规活动。学生每日离校后须直接回家，不得中途逗留或擅自前往其他地点，家长需通过电话、视频等方式与学生保持联系，确认学生到家时间（正常情况下，学生17:50离校，18:10前应到家，家长需在18:15前向班主任反馈“学生已安全到家”）。若学生未按时到家或出现异常情况（如受伤、失联），家长须第一时间联系班主任并报警，同时向学校提交书面情况说明。

3.学习与生活管理责任：家长承诺配合学校做好学生学习规划，监督学生完成每日作业及课外学习任务，保证学生每日睡眠时间不少于8小时（22:30前入睡，6:30前起床），避免因熬夜影响次日学习状态。家长需关注学生心理健康，定期与学生沟通，及时发现并疏导焦虑、抑郁等负面情绪；若学生出现厌学、早恋、网络成瘾等问题，家长须主动与班主任、心理教师沟通，共同制定干预方案。

4.信息反馈责任：家长承诺保持通讯工具24小时畅通，及时接收并回复学校通过班级群、短信等渠道发送的通知（如临时调课、极端天气预警、安全演练等）。学生因生病、事假等原因无法到校时，家长须在当日7:00前向班主任提交书面请假申请（注明病因、预计请假时长），并附医院诊断证明（如需）；请假超过3天的，需向学校教务处备案。

三、学生须遵守的行为准则

学生王XX承诺：

1.严格遵守学校作息时间，按时到校上课，不迟到、不早退、不旷课；上课期间不擅自离校，特殊情况需离校时，须持班主任签字的请假条并经门卫核实登记后方可外出。

2.上下学途中自觉遵守交通规则，不搭乘陌生人车辆，不与校外人员发生争执或冲突；如遇突发危险（如被跟踪、抢劫），立即向附近民警、保安或商铺工作人员求助，并第一时间联系家长和班主任。

3.居家期间合理使用电子设备，不浏览不良网站，不参与网络赌博或诈骗活动；注意用电用火安全，不私拉电线、不随意触碰燃气阀门，离开房间时关闭所有电器电源。

4.积极参与学校组织的安全教育活动（如消防演练、防溺水讲座），认真学习安全知识，掌握基本的自救互救技能（如心肺复苏、止血包扎）；与家长保持良好沟通，主动汇报每日在校情况及校外活动轨迹。

四、学校的管理职责说明

学校承诺在学生走读期间履行以下职责：

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