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胸腔积液指南

胸腔积液是指胸膜腔内液体异常积聚的病理状态，其发生与胸膜腔内液体产生和吸收失衡密切相关。临床中需结合病因、积液性质及患者整体状况制定个体化诊疗方案，以下从核心要点展开阐述。

一、病因与分类

胸腔积液按性质可分为漏出液与渗出液，二者鉴别对病因诊断至关重要。漏出液多因胸膜毛细血管静水压增高或胶体渗透压降低所致，常见于充血性心力衰竭（右心衰竭为主，占漏出液病因的50%以上）、肝硬化（低白蛋白血症伴门脉高压）、肾病综合征（大量蛋白尿致低蛋白血症）、缩窄性心包炎等。渗出液则与胸膜通透性增加或淋巴回流受阻相关，主要病因包括感染（结核性胸膜炎占渗出液首位，约30%-40%）、恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌胸膜转移及胸膜间皮瘤，占渗出液20%-30%）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、肺栓塞（约10%患者合并胸腔积液）等。

鉴别漏出液与渗出液的金标准为Light标准：若胸水蛋白/血清蛋白0.5、胸水LDH200U/L（或超过正常血清LDH上限的2/3）、胸水LDH/血清LDH0.6，满足任意一条即可诊断为渗出液；若均不满足则为漏出液。需注意，当患者存在低蛋白血症（血清白蛋白30g/L）时，漏出液的胸水蛋白可能30g/L，此时需结合临床综合判断。

特殊类型积液包括：①乳糜胸：因胸导管或其分支损伤导致，胸水呈乳白色，甘油三酯1.24mmol/L，常见于创伤、淋巴瘤或手术损伤；②血胸：胸水红细胞计数10×10?/L，多由创伤、肿瘤、肺栓塞或主动脉瘤破裂引起；③脓胸：胸水外观浑浊，白细胞10×10?/L，中性粒细胞为主，pH7.2，葡萄糖2.2mmol/L，多继发于肺炎旁积液未及时控制或食管破裂。

二、临床表现

胸腔积液的症状与积液量、积聚速度及原发病密切相关。少量积液（300ml）多无明显症状，部分患者仅感患侧轻微闷胀；中等量（300-1000ml）或大量（1000ml）积液时，患者可出现不同程度的呼吸困难（与肺组织受压、纵隔移位相关），活动后加重；约60%的胸膜炎性积液患者伴胸痛，多为锐痛，随呼吸或咳嗽加重，当积液增多后胸膜脏层与壁层分离，胸痛可缓解；部分患者伴原发病症状，如结核性胸膜炎常有低热、盗汗、乏力，恶性积液多伴体重下降、咯血，肺炎旁积液可见高热、咳嗽、咳脓痰。

体征方面，少量积液时体征不明显；中大量积液可见患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，触觉语颤减低或消失，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失；大量积液时纵隔向健侧移位，可出现气管偏移、心尖搏动移位。

三、诊断流程

（一）病史与查体

详细采集病史是诊断的基础，需关注：①基础疾病史（如心衰、结核、肿瘤）；②症状特点（胸痛性质、发热与否、体重变化）；③积液进展速度（恶性积液多呈进行性增长）；④治疗史（如是否使用过利尿剂、激素）。查体重点关注呼吸频率、胸廓形态、气管位置、叩诊音及呼吸音变化，同时检查颈静脉怒张（提示心衰）、肝大（肝硬化）、淋巴结肿大（肿瘤转移）等全身表现。

（二）影像学检查

1.胸部X线：是筛查胸腔积液的首选方法。少量积液（300ml）可见肋膈角变钝；中等量积液表现为下肺野均匀致密影，上缘呈外高内低的弧形（渗液曲线）；大量积液时患侧肺野完全致密，纵隔向健侧移位。

2.超声检查：敏感性高于X线，可检测100ml的积液，准确定位积液深度及范围，引导胸腔穿刺（尤其适用于包裹性积液或少量积液），同时可观察胸膜增厚、粘连情况。

3.胸部CT：能清晰显示肺内病变（如肿瘤、肺炎）、胸膜增厚（1cm提示恶性可能）、纵隔淋巴结肿大（直径1.5cm需警惕肿瘤转移），对少量、包裹性或叶间积液的诊断价值更高。

（三）胸腔穿刺与积液分析

1.常规检查：包括外观（漏出液清亮，渗出液浑浊；血性见于肿瘤或创伤；乳糜样需查甘油三酯）、比重（漏出液1.018，渗出液1.018）、细胞计数及分类（漏出液白细胞1×10?/L，以淋巴细胞为主；渗出液白细胞5×10?/L，中性粒细胞为主提示急性感染，淋巴细胞为主提示结核或肿瘤）。

2.生化检查：蛋白定量（漏出液30g/L，渗出液30g/L）、LDH（渗出液200U/L）、葡萄糖（脓胸、类风湿关节炎或肿瘤性积液时降低）、腺苷脱氨酶（ADA，结核性积液ADA45U/L，敏感性90%以上）。

3.病原学检查：涂片革兰染色、抗酸染色，细菌/结核分枝杆菌培养（结核培养阳性率约20%-30%），结核DNA-PCR（敏感性高但需结合临床）。

4.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA，胸水CEA5ng/ml或胸水/血清CEA1提示恶性）、糖类抗原（CA125、CA15-3等，对腺癌转移有提示意义）。

5.细胞学检查：找肿瘤细胞，阳性率约40%-60%，多次送检可提高至80%。