学校个体心理辅导知情同意书.docxVIP

学校个体心理辅导知情同意书

一、辅导关系确认

本知情同意书由接受个体心理辅导的学生（以下简称“辅导对象”）与学校心理辅导中心专职心理教师（以下简称“辅导教师”）共同签署，旨在明确双方在辅导过程中的权利、义务及责任，确保辅导关系建立在自愿、尊重、知情的基础上。

二、辅导目标与内容

（一）辅导目标：通过专业的心理辅导技术（包括但不限于认知行为疗法、人本主义咨询、沙盘游戏治疗等），帮助辅导对象缓解心理困扰（如情绪低落、焦虑、人际冲突、学业压力等），提升心理调适能力，促进人格健全发展及社会功能适应。具体目标将根据辅导对象的初始评估结果及后续互动动态调整，最终目标需经双方共同确认。

（二）辅导内容：主要包括但不限于心理状态评估、情绪管理技巧训练、认知模式调整、人际关系沟通指导、压力应对策略探索等。辅导过程中可能涉及对成长经历、家庭环境、重要生活事件的讨论，具体内容由辅导对象主导，辅导教师将基于专业判断提供引导。

三、辅导方式与时间安排

（一）辅导形式：以面对面个体咨询为主，特殊情况下可结合线上视频咨询（需提前告知并确认网络环境安全）、心理测评工具辅助分析（如症状自评量表SCL-90、抑郁自评量表SDS等标准化工具）、家庭沟通指导（仅在辅导对象明确同意的情况下联系家长或监护人）。

（二）时间安排：单次辅导时长为45-50分钟，原则上每周1次。具体时间由双方协商确定后固定，如需调整需提前24小时告知对方。若因辅导对象请假、学校活动等原因中断，恢复时间需重新协商。

（三）辅导周期：辅导次数根据问题性质、严重程度及进展情况灵活确定，短程辅导一般为4-8次，中长程辅导可能延续数月。辅导教师将每4-6次与辅导对象回顾进展，共同决定是否继续、调整或终止辅导。

四、双方权利与义务

（一）辅导对象的权利

1.自愿参与权：可自主决定是否开始、暂停或终止辅导，无需提供理由；终止辅导时，辅导教师将尊重其意愿并给予必要支持。

2.知情选择权：有权了解辅导教师的专业背景（如资质证书、受训经历）、辅导方法的原理及可能的风险（如讨论敏感话题时可能引发的情绪波动），并可要求更换辅导教师（学校心理辅导中心将根据实际情况协调）。

3.隐私保护权：对辅导过程中涉及的个人信息、谈话内容享有保密权（详见第五条“保密原则及例外”）。

4.拒绝权：可拒绝回答不想讨论的问题、拒绝使用特定辅导技术（如沙盘、绘画等），辅导教师将尊重其选择并调整方案。

（二）辅导对象的义务

1.如实表达：辅导效果依赖于真实信息的传递，需尽量坦诚描述自身感受、经历及困扰，避免刻意隐瞒或夸大。

2.遵守约定：按时参加辅导，若临时无法到场需提前告知；遵守辅导室规则（如不随意触碰咨询室物品、保持环境安静）。

3.配合行动：辅导教师可能布置情绪记录、行为练习等“家庭作业”，需尽量完成并在下一次辅导中反馈进展。

（三）辅导教师的权利

1.专业评估权：基于专业判断，可对辅导对象的心理状态进行评估；若发现超出学校心理辅导范围的情况（如严重精神障碍），有权建议转介至专业医疗机构，并提供转介资源。

2.方案调整权：根据辅导进展及辅导对象反馈，可调整辅导目标、方法或频率；若辅导对象长期无进展或出现阻抗（如持续迟到、拒绝沟通），可与辅导对象讨论是否继续。

3.安全干预权：当发现辅导对象存在自伤、自杀或伤害他人的风险时，有权采取必要措施（如联系监护人、校医或专业机构）以保障安全。

（四）辅导教师的义务

1.专业伦理：严格遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》，保持中立、尊重的态度，不将个人价值观强加于辅导对象；辅导关系仅限于专业帮助，不发展私人关系（如社交平台好友、经济往来等）。

2.保密责任：严格履行保密义务（详见第五条），未经辅导对象同意不向第三方透露辅导内容（法律或伦理要求的例外情况除外）。

3.信息告知：在首次辅导时明确说明辅导目标、方法、可能的风险（如情绪波动）及双方权利义务；定期向辅导对象反馈进展，解答其关于辅导过程的疑问。

4.记录规范：对辅导过程进行简要记录（包括主要问题、干预方法、阶段性结论），记录仅用于辅导回顾及督导（若有），存储于加密电子设备或带锁文件柜中，辅导结束后按学校规定保存3年（未成年人延长至年满18周岁后2年），到期后安全销毁。

五、保密原则及例外

（一）保密范围：辅导过程中涉及的个人信息（如姓名、班级、家庭情况）、谈话内容、心理测评结果及辅导记录均属于保密范围，仅由辅导教师及必要的督导（需提前告知辅导对象）查阅。

（二）保密例外：在以下情况下，辅导教师可突破保密原则，但会尽可能提前告知辅导对象（紧急情况除外）：

1.辅导对象明确表达自杀意