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医保基金监管工作自查自纠报告

为进一步加强医保基金管理，规范医保服务行为，维护医保基金安全，我院高度重视医保基金监管工作，严格按照相关法律法规和政策要求，认真开展了医保基金监管工作自查自纠。现将自查自纠情况报告如下：

一、工作开展情况

（一）加强组织领导，明确责任分工

成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保基金监管工作领导小组，明确了各成员的职责分工，确保医保基金监管工作有序开展。领导小组定期召开会议，研究部署医保基金监管工作，协调解决工作中存在的问题。

（二）加强宣传培训，提高思想认识

组织全体医护人员参加医保政策法规和业务知识培训，邀请医保部门专家进行授课，详细解读医保政策法规和医保服务协议，使医护人员充分认识到医保基金监管工作的重要性和严肃性，增强了依法依规为参保人员提供医疗服务的意识。同时，通过医院内部宣传栏、电子显示屏等多种形式，广泛宣传医保政策法规和医保基金监管工作的重要意义，营造了良好的舆论氛围。

（三）完善内部管理制度，规范医疗服务行为

建立健全了医保管理制度，制定了医保服务质量管理考核办法，加强对医保服务行为的日常监督检查。严格执行医保政策法规和医保服务协议，规范医疗服务流程，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝过度检查、过度治疗、过度用药等违规行为。加强对医保费用的审核管理，建立了医保费用审核小组，定期对医保费用进行审核，确保医保费用的真实性、合理性和合规性。

（四）开展自查自纠，全面排查问题

按照医保部门的要求，结合医院实际情况，制定了详细的自查自纠工作方案，组织各科室开展了全面深入的自查自纠工作。重点对医保服务协议执行情况、医疗服务行为规范情况、医保费用结算情况等进行了自查自纠。通过自查自纠，共发现问题[X]个，主要包括：医保服务协议执行不严格、医疗服务行为不规范、医保费用结算不准确等。

二、存在的问题及原因分析

（一）存在的问题

1.医保服务协议执行不严格：部分医护人员对医保服务协议的内容理解不够深入，在医疗服务过程中存在违反医保服务协议的行为。例如，存在挂床住院、分解住院、降低入院标准等问题。

2.医疗服务行为不规范：部分医护人员在医疗服务过程中存在不规范行为，例如，过度检查、过度治疗、过度用药等。这些行为不仅增加了患者的医疗费用负担，也浪费了医保基金。

3.医保费用结算不准确：部分医保费用结算人员对医保政策法规和医保费用结算流程掌握不够熟练，在医保费用结算过程中存在结算不准确的问题。例如，存在医保费用报销比例计算错误、医保费用结算项目录入错误等问题。

4.医保信息系统管理不完善：医保信息系统存在一定的漏洞和缺陷，部分医保信息数据存在不准确、不完整的问题。例如，存在患者基本信息录入错误、医保费用结算信息录入错误等问题。这些问题不仅影响了医保费用结算的准确性，也给医保基金监管工作带来了一定的困难。

（二）原因分析

1.思想认识不足：部分医护人员对医保基金监管工作的重要性和严肃性认识不够，缺乏依法依规为参保人员提供医疗服务的意识。在医疗服务过程中，只注重医疗技术的提高，忽视了医保政策法规的学习和执行。

2.业务知识欠缺：部分医护人员和医保费用结算人员对医保政策法规和医保业务知识掌握不够熟练，缺乏系统的培训和学习。在医疗服务过程中，不能准确理解和执行医保政策法规，导致出现违规行为。

3.内部管理不到位：医院内部管理制度不够完善，对医保服务行为的监督检查不够严格，对违规行为的处罚力度不够。在医保费用结算过程中，缺乏有效的审核和监督机制，导致医保费用结算不准确。

4.信息系统建设滞后：医保信息系统建设相对滞后，不能满足医保基金监管工作的需要。医保信息系统存在一定的漏洞和缺陷，部分医保信息数据存在不准确、不完整的问题，影响了医保费用结算的准确性和医保基金监管工作的效率。

三、整改措施及整改情况

（一）整改措施

1.加强宣传培训，提高思想认识：进一步加强对医护人员的医保政策法规和业务知识培训，邀请医保部门专家进行授课，详细解读医保政策法规和医保服务协议，使医护人员充分认识到医保基金监管工作的重要性和严肃性，增强依法依规为参保人员提供医疗服务的意识。同时，通过医院内部宣传栏、电子显示屏等多种形式，广泛宣传医保政策法规和医保基金监管工作的重要意义，营造良好的舆论氛围。

2.完善内部管理制度，规范医疗服务行为：进一步完善医院内部管理制度，制定更加严格的医保服务质量管理考核办法，加强对医保服务行为的日常监督检查。严格执行医保政策法规和医保服务协议，规范医疗服务流程，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝过度检查、过度治疗、过度用药等违规行为。加强对医保费用的审核管理，建立更加严格的医保费用审核制度，定期对医保费用进行审核，确保医保费用的真实性、合理性和合规性