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用药错误应急预案及程序

引言

药物治疗是临床医疗工作的重要组成部分，其核心目标在于保障患者健康与生命安全。然而，在复杂的医疗环境中，用药错误作为一种潜在的风险，可能发生于处方开具、药品调剂、给药执行乃至患者教育等多个环节。此类错误一旦发生，不仅可能延误治疗、加重病情，甚至可能对患者造成严重伤害，引发医疗纠纷，影响医疗机构的声誉。因此，建立一套科学、系统、高效的用药错误应急预案及程序，对于及时发现、妥善处置用药错误事件，最大限度降低不良后果，持续改进医疗质量，具有至关重要的现实意义。本预案旨在为医疗机构处理各类用药错误事件提供清晰指引和操作规范。

一、总则

（一）目的

规范用药错误的报告、调查、处理和改进流程，最大限度减少用药错误对患者造成的伤害，保障医疗安全，促进医疗质量的持续提升。

（二）依据

依据国家相关法律法规、部门规章及行业指南精神，结合医疗机构实际情况制定本预案。

（三）适用范围

本预案适用于医疗机构内所有涉及药物使用的科室、部门及相关人员，包括但不限于医师、药师、护士、实习进修人员以及其他参与药物管理和使用的工作人员。

（四）工作原则

1.患者安全至上原则：任何情况下，均以保障患者生命安全和身体健康为首要任务。

2.及时报告，主动上报原则：鼓励主动报告用药错误，对报告者予以保护，严禁瞒报、漏报、迟报。

3.快速响应，有效处置原则：一旦发生用药错误，应立即启动相应程序，迅速采取有效措施，降低伤害程度。

4.依法依规，科学处置原则：按照相关法律法规和专业规范要求，科学、有序地开展调查、处理和后续工作。

5.系统分析，持续改进原则：对用药错误事件进行根本原因分析，从系统层面查找漏洞，制定并落实改进措施，防止类似事件再次发生。

二、应急组织与职责

（一）应急领导小组

由医疗机构主管医疗工作的负责人牵头，成员包括医务管理、药学、护理、临床科室（如内科、外科、急诊科等）、质量控制、感染控制等部门负责人。

*职责：负责用药错误应急处置的统一领导和决策；组织制定和修订本预案；在重大或群体性用药错误事件发生时，启动应急预案，协调各部门资源，指挥应急处置工作；负责信息上报和对外沟通。

（二）应急工作小组

在应急领导小组领导下开展工作，可根据事件性质设立若干专业小组，如医疗救治组、调查分析组、药学技术支持组等。

1.医疗救治组：由相关临床科室专家组成，负责对受影响患者进行评估、诊断和治疗，制定并实施救治方案。

2.调查分析组：由医务管理、药学、护理等部门人员及相关临床专家组成，负责对用药错误事件进行调查，收集相关信息，分析事件原因、经过、性质及影响，撰写调查报告。

3.药学技术支持组：由药学部门专业人员组成，负责提供药物信息咨询，评估药物对患者的潜在危害，提出解救措施和治疗建议，参与事件调查与分析。

4.其他：根据需要可设立后勤保障、信息上报、医患沟通等小组。

（三）相关部门及人员职责

1.发现者（医师、护士、药师或其他相关人员）：

*立即停止错误用药（若尚未给药）或采取措施减少药物继续作用（若已给药）。

*立即检查患者情况，评估患者生命体征及可能受到的影响。

*立即向本科室负责人或值班医师/护士长报告，同时向药学部门寻求专业支持。

*保留错误药品、处方/医嘱、标签、包装等相关证据。

*配合后续的调查与处置工作，如实提供事件经过。

2.科室负责人/值班医师/护士长：

*接到报告后，立即赶赴现场，组织对患者的初步评估和紧急处理。

*若患者情况严重，立即组织抢救，并上报医务管理部门及应急领导小组。

*指导下属按规定流程上报用药错误事件（如通过医院不良事件上报系统）。

*组织本科室人员配合调查。

3.药学部门：

*接到报告后，迅速提供涉事药物的详细信息，包括药理作用、毒副作用、解救方法等。

*协助临床评估药物对患者的潜在风险，提供用药建议。

*参与用药错误事件的调查分析，从药品管理、处方审核、调剂配发等环节查找原因。

4.医务管理部门：

*负责用药错误事件的信息汇总、上报（按规定向卫生健康行政部门报告）。

*组织协调相关部门和专家进行调查处理。

*监督改进措施的落实情况。

*负责或指导医患沟通工作。

三、用药错误的预防

预防是减少用药错误的关键环节，应贯穿于药物治疗的全过程：

*健全规章制度：完善处方管理、药品调剂、给药操作等各环节的标准操作规程（SOP）。

*加强人员培训：定期开展药学知识、法律法规、安全用药意识及应急处置能力的培训和考核。

*优化工作流程：推行双人核对、电子处方系统（具备合理用药审核功能）、药品条码扫描等技术手段，减少人为差错。

*改善用药环境：减