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急腹症止痛药应用指南

急腹症是以急性腹痛为主要表现的腹部急症，具有起病急、进展快、病因复杂的特点，常见于腹腔内脏器炎症、梗阻、穿孔、出血或缺血等病理状态。由于腹痛既是患者就诊的主要症状，也是病情评估的关键指标，止痛药的应用需在镇痛需求与病情观察之间取得平衡。不当使用可能掩盖症状演变，延误诊断和治疗；合理应用则能减轻患者痛苦，为后续处理创造条件。以下从急腹症镇痛的核心挑战、用药原则、药物选择、病因针对性策略及监测要点展开详细阐述。

一、急腹症镇痛的核心挑战

急腹症腹痛的复杂性决定了镇痛需高度谨慎。首先，腹痛的性质、部位、伴随症状（如发热、呕吐、便血）及体征（如腹膜刺激征、肠鸣音变化）是鉴别诊断的重要依据。例如，急性阑尾炎的转移性右下腹痛、消化性溃疡穿孔的“板状腹”、肠梗阻的阵发性绞痛伴肠鸣音亢进，均依赖患者主诉和查体结果判断。若过早使用强效镇痛药，可能导致疼痛程度减轻、体征模糊（如肌紧张缓解），干扰医生对病情严重程度的判断，甚至遗漏需紧急手术的情况（如肠坏死、腹腔内出血）。

其次，不同病因的病理生理机制差异显著，止痛药的选择需匹配病理特点。如炎症性腹痛（急性胆囊炎）可能同时存在内脏痛和腹膜刺激痛，需兼顾抗炎与镇痛；机械性梗阻（肠扭转）的绞痛与平滑肌痉挛相关，需避免抑制胃肠动力的药物；缺血性腹痛（肠系膜动脉栓塞）则因组织缺氧导致剧烈疼痛，镇痛同时需关注循环支持。

此外，患者个体差异影响镇痛效果与安全性。老年患者常合并心脑血管疾病、肝肾功能减退，对药物代谢能力下降；孕妇需避免影响胎儿的药物（如非甾体抗炎药可能抑制胎儿循环）；儿童对中枢抑制药物更敏感，剂量需严格调整。这些因素均需在镇痛方案中综合考虑。

二、急腹症止痛药应用的基本原则

1.先评估后镇痛，避免盲目干预

镇痛前必须完成基础评估：详细询问病史（腹痛起始时间、性质、放射部位、加重/缓解因素）、伴随症状（呕吐物性质、排便情况）；进行全面体格检查（重点关注腹部压痛范围、反跳痛、肌紧张程度、肠鸣音、肝浊音界）；完善必要辅助检查（血常规、C反应蛋白评估炎症，血淀粉酶排查胰腺炎，腹部超声或CT明确梗阻、穿孔或占位，血/尿hCG排除异位妊娠）。对于诊断未明确的急腹症，尤其是存在腹膜炎体征（压痛、反跳痛、肌紧张）或怀疑外科急腹症（如肠穿孔、绞窄性肠梗阻）时，需谨慎使用强效镇痛药，优先通过胃肠减压、补液等措施缓解症状。

2.个体化剂量，分层镇痛

根据疼痛强度（采用视觉模拟评分VAS，0-10分）选择药物：轻度疼痛（VAS1-3分）以非药物干预为主（如调整体位、心理疏导），或短期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）；中度疼痛（VAS4-6分）可联合NSAIDs与弱阿片类药物（如曲马多）；重度疼痛（VAS7-10分）需考虑强阿片类药物（如吗啡、哌替啶），但需严格限制剂量并密切监测。同时，需结合患者年龄、体重、肝肾功能调整剂量：老年患者初始剂量为成人的1/2-2/3，肾功能不全者避免使用经肾代谢的药物（如哌替啶代谢产物去甲哌替啶易蓄积致神经毒性）。

3.多模式镇痛，减少单一药物依赖

联合应用不同作用机制的药物可增强镇痛效果并降低不良反应。例如，NSAIDs（如帕瑞昔布）通过抑制前列腺素合成减轻炎症性疼痛，联合阿片类药物（如芬太尼）可减少阿片类用量；解痉药（如间苯三酚）针对平滑肌痉挛性疼痛（胆绞痛、肾绞痛），与NSAIDs联用可覆盖内脏痛与躯体痛双重机制。此外，非药物手段如经皮电刺激、针灸可作为辅助，尤其适用于无法耐受药物的患者。

4.动态监测，及时调整方案

镇痛后需每15-30分钟评估疼痛变化（VAS评分、疼痛性质是否改变）、生命体征（血压、心率、呼吸频率）及腹部体征（压痛范围是否扩大、反跳痛是否出现、肠鸣音是否减弱）。若出现疼痛缓解但生命体征恶化（如血压下降、心率增快），需警惕腹腔内出血或感染性休克；若疼痛性质由阵发性转为持续性、范围扩大，可能提示病情进展（如阑尾炎穿孔）。一旦发现异常，需立即停用镇痛药并重新评估病因。

三、常用止痛药分类及选择

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）

适用于轻中度炎症性疼痛（如急性胆囊炎、急性胰腺炎），通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，兼具镇痛与抗炎作用。常用药物包括静脉制剂帕瑞昔布（选择性COX-2抑制剂，胃肠道副作用较小）、酮咯酸（非选择性COX抑制剂，镇痛作用强）。需注意：消化道溃疡、出血或穿孔患者禁用（可能加重黏膜损伤）；肾功能不全者慎用（抑制前列腺素导致肾血流减少）；避免与抗凝药联用（增加出血风险）。

2.阿片类药物

用于中重度疼痛（如绞窄性肠梗阻、肠系膜缺血），通过激动中枢μ受体发挥镇痛作用。常用药物：吗啡（强镇痛，需注意抑制呼吸、胃