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我为群众办实事调研问卷

一、基本信息

（请根据实际情况选择或填写，仅用于统计分析，信息严格保密）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您在本地的居住时长：

□1年以内□1-3年□3-5年□5年以上

4.您的居住区域（可多选）：

□老城区□新城区□城乡结合部□农村□其他__________

5.您的职业类型：

□机关/事业单位职员□企业员工（含私营、外资等）□个体经营者□自由职业者□学生□退休人员□无业/失业□其他__________

6.您的家庭人口结构（可多选）：

□单身独居□夫妻两人□夫妻+1名子女□夫妻+2名及以上子女□与父母同住□其他__________

7.您日常主要活动范围（以居住地为中心）：

□500米内□500米-1公里□1-3公里□3公里以上

二、民生需求与突出问题

（本部分旨在了解您在生活中遇到的实际困难及迫切需要解决的问题，请根据实际情况选择或填写）

（一）生活服务类

8.您在日常购物（生鲜、日用品等）中遇到的主要问题是（可多选）：

□附近缺乏菜市场/超市，需远距离采购□市场/超市商品种类单一（如缺少新鲜蔬菜、本地特色食品等）□商品价格偏高（如蔬菜、肉类等民生商品）□市场环境差（卫生条件差、摊位混乱等）□线上购物配送不及时（如外卖、生鲜平台）□其他__________

9.您在就医过程中遇到的主要困难是（可多选）：

□社区医院医疗资源不足（如医生少、设备落后）□大医院挂号难（尤其是专家号）□检查/取药排队时间过长□跨区域就医报销流程复杂□慢性病用药配给不便（如常用药断供、需重复开方）□其他__________

10.您对社区快递服务的满意度及问题：

□非常满意（快递点近、取件方便、保管安全）

□满意（基本满足需求，无明显问题）

□一般（存在小问题，如高峰期取件排队）

□不满意（问题较突出，如快递丢失、代收点过远）

□非常不满意（长期存在严重问题，如暴力分拣、拒绝送货上门）

若选择“不满意”或“非常不满意”，请具体说明：__________

11.您所在区域的停车问题是否影响日常生活？

□是（具体表现：□小区内车位不足□公共区域（如商超、学校周边）停车难□违规停车现象严重□其他__________）

□否（无需填写）

（二）公共设施类

12.您认为居住地周边公共设施最需要改善的是（可多选）：

□道路（如坑洼破损、雨天积水、无非机动车道）

□照明（如路灯缺失、光线昏暗、故障维修不及时）

□绿化（如植被枯萎、公共绿地被占用、缺少休闲步道）

□健身设施（如器材老旧、数量不足、无儿童/老年人专用设施）

□无障碍设施（如盲道被占、轮椅通道缺失、电梯按钮过高）

□其他__________

13.您所在社区的公共活动空间（如广场、凉亭、活动室）是否满足需求？

□完全满足（设施齐全、环境舒适、使用无冲突）

□基本满足（有场地但设施较旧或时段紧张）

□不满足（场地狭小、设施缺失，无法开展活动）

□非常不满足（无固定活动空间，居民无处聚集）

若选择“不满足”或“非常不满足”，请举例说明：__________

（三）社会保障类

14.您或家人在养老方面的主要需求是（可多选）：

□希望增加社区养老服务（如助餐、助浴、上门护理）

□希望提升养老机构服务质量（如收费合理、医护配套完善）

□希望增加老年活动项目（如兴趣班、健康讲座）

□希望改善居家养老条件（如加装电梯、适老化改造）

□其他__________

15.您对当前医疗保障（如医保报销比例、药品覆盖范围）的感受是：

□非常满意（报销方便、覆盖全面，减轻负担）

□满意（基本满足需求，偶有小问题）

□一般（部分药品/项目未覆盖，需自费较多）

□不满意（报销流程复杂、比例低，负担较重）

□非常不满意（因保障不足影响就医选择）

16.您或家人是否有就业/创业方面的需求或困难？

□是（具体需求：□希望获得职业技能培训□需要就业信息对接□创业资金/场地支持□其他__________；具体困难：□年龄/学历限制□岗位匹配度低□政策了解渠道少□其他__________）

□否