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腰椎间盘突出症分级诊疗指南版

腰椎间盘突出症分级诊疗指南

一、概述

腰椎间盘突出症（LDH）是引起腰痛和腿痛的常见原因，主要是由于腰椎间盘的退变，纤维环部分或全部断裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征。本指南旨在为各级医疗机构提供腰椎间盘突出症分级诊疗的规范和建议，以提高诊疗效率和质量，合理利用医疗资源。

二、疾病诊断

1.临床表现

-腰痛：是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。一般为钝痛、刺痛或放射痛，疼痛可在站立、久坐或活动后加重，休息后缓解。

-坐骨神经痛：由于腰椎间盘突出多发生在腰4-5、腰5-骶1间隙，故坐骨神经痛最为常见，发生率达97%左右。典型的坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。

-马尾神经症状：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失禁及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。

2.体格检查

-腰椎活动度：大多数患者腰椎前屈、后伸、侧屈等活动会不同程度受限，其中以前屈受限最为明显。

-压痛及放射痛：病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处有深压痛，并可沿坐骨神经走行向下肢放射。

-直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°-70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。

-神经系统检查：感觉异常：腰5神经根受累时，可出现小腿前外侧和足内侧皮肤感觉减退；骶1神经根受累时，可出现外踝附近及足外侧皮肤感觉减退。肌力下降：腰5神经根受累时，可出现拇趾背伸肌力减弱；骶1神经根受累时，可出现足跖屈肌力减弱。反射异常：腰4神经根受累时，可出现膝反射减弱或消失；骶1神经根受累时，可出现跟腱反射减弱或消失。

3.影像学检查

-X线平片：一般作为初步检查，可显示腰椎的生理曲度、椎间隙高度、椎体骨质等情况，排除其他骨质病变，如腰椎结核、肿瘤等，但不能直接诊断腰椎间盘突出症。

-CT检查：能清晰显示椎体的形态、骨质结构，对于诊断腰椎间盘突出症有一定的价值，可观察到椎间盘突出的部位、大小、形态及与周围组织的关系，尤其对合并有骨质增生、椎管狭窄等情况的诊断更有优势。

-MRI检查：是诊断腰椎间盘突出症的重要方法，能清晰地显示椎间盘退变、突出的部位、程度、方向以及脊髓和神经根受压的情况，对诊断的准确性较高，是目前诊断腰椎间盘突出症的首选影像学检查。

三、分级诊疗

1.基层医疗机构（一级医院、社区卫生服务中心等）

-诊断

-详细询问患者的病史，包括腰痛和腿痛的发生时间、性质、程度、诱因、缓解因素等。

-进行全面的体格检查，重点检查腰椎活动度、压痛、直腿抬高试验及加强试验等。

-对于初次就诊的患者，可拍摄腰椎正侧位X线片，了解腰椎的基本情况。

-根据患者的临床表现和X线检查结果，初步判断是否为腰椎间盘突出症。对于诊断不明确或病情复杂的患者，及时转诊至上级医疗机构。

-治疗

-一般治疗：嘱咐患者卧床休息，最好是硬板床，避免久坐、久站和弯腰负重等活动，以减轻椎间盘的压力。同时，可佩戴腰围保护腰部，但不宜长期佩戴，以免引起腰部肌肉萎缩。

-物理治疗：可采用热敷、按摩、牵引、针灸等物理治疗方法，缓解腰部肌肉痉挛，减轻疼痛症状。热敷可促进局部血液循环，每次20-30分钟，每天2-3次；按摩应由专业人员进行，避免暴力按摩加重病情；牵引可增加椎间隙宽度，减轻椎间盘对神经根的压迫，牵引重量和时间应根据患者的具体情况确定；针灸可通过刺激穴位，调节经络气血，达到止痛的目的。

-药物治疗：可使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），如布洛芬、双氯芬酸钠等，缓解疼痛和炎症；肌肉松弛剂，如氯唑沙宗、乙哌立松等，可缓解腰部肌肉紧张；神经营养药物，如甲钴胺等，有助于促进神经功能的恢复。

-随访：定期对患者进行随访，了解患者的病情变化和治疗效果。嘱咐患者按时服药、进行物理治疗和功能锻炼，指导患者正确的腰部姿势和日常生活注意事项。如果患者病情加重或出现新的症状，及时转诊至上级医疗机构。

2.二级医疗