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精神药品知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________门诊/住院号：__________

当前诊断：__________（经精神科执业医师依据《国际疾病分类（第11版）（ICD-11）》或《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）（CCMD-3）》明确诊断）

一、拟使用精神药品基本信息

药品名称（通用名/商品名）：__________（如：奥氮平片/再普乐、舍曲林片/左洛复等，需填写具体药品名称）

药品类别：__________（抗精神病药/抗抑郁药/抗焦虑药/心境稳定剂/中枢兴奋药等）

规格：__________（如：5mg/片、25mg/片等）

给药途径：__________（口服/肌内注射/静脉注射等）

初始剂量：__________（如：初始5mg/日，逐步滴定至治疗量10-20mg/日）

预计疗程：__________（如：急性期治疗6-8周，巩固期3-6个月，维持期1-3年，具体根据病情调整）

二、用药目的与预期获益

经精神科医师评估，您目前存在__________（具体症状，如：明显的幻觉、妄想、情绪低落伴自伤观念、严重焦虑伴躯体化症状、情感高涨伴易激惹等），已显著影响社会功能（如：无法正常工作/学习、日常生活自理困难、存在伤害自身或他人风险等）。使用本药品的主要目的为：

1.控制急性症状：通过调节中枢神经递质（如5-羟色胺、多巴胺、γ-氨基丁酸等）水平，缓解__________（具体症状，如：幻听、自杀观念、强迫行为、躁狂发作时的冲动攻击等）；

2.预防症状复发：在急性期症状控制后，通过维持治疗降低__________（如精神分裂症、双相障碍、抑郁症等）的复发风险；

3.改善功能预后：帮助恢复社会功能（如重返工作/学习、建立正常社交关系）及生活质量（如睡眠改善、食欲恢复、情绪稳定性提升）。

预期获益包括但不限于：__________（需结合患者具体病情描述，如：“幻觉频率减少50%以上，能够区分现实与幻觉；抑郁情绪评分（如PHQ-9）降低至10分以下，自伤观念消失；焦虑发作频率从每日3次减少至每周1次以内，躯体不适（如心悸、出汗）显著减轻”）。

三、潜在风险与不良反应

精神药品可能引发的不良反应与个体体质、剂量、疗程及合并用药等因素相关，具体风险提示如下：

（一）常见不良反应（发生率≥10%）

1.神经系统：头晕、头痛、嗜睡或失眠（如抗抑郁药可能导致初期失眠，抗精神病药可能引起日间困倦）、震颤（如锂盐治疗初期可能出现手部细微震颤）；

2.消化系统：口干、便秘（抗胆碱能作用较强的药物常见）、恶心呕吐（多发生于用药初期，通常1-2周后缓解）；

3.代谢与内分泌：食欲增加（部分抗精神病药可能导致体重上升）、口渴多饮（锂盐可能影响肾小管浓缩功能）；

4.其他：视力模糊（抗胆碱能作用导致瞳孔散大）、排尿困难（老年男性前列腺增生患者需警惕）。

（二）少见但需关注的不良反应（发生率1%-10%）

1.实验室指标异常：肝功能异常（如转氨酶升高，需定期监测肝功能）、血常规异常（如氯氮平可能导致粒细胞减少）、血糖/血脂升高（部分第二代抗精神病药可能引发代谢综合征）；

2.心血管系统：心动过速（如某些抗抑郁药）、QT间期延长（需避免与其他延长QT间期的药物联用，有心脏病史者慎用）；

3.锥体外系反应（EPS）：多见于典型抗精神病药或高剂量非典型抗精神病药，表现为震颤、肌强直、静坐不能（如坐立不安、反复走动）、急性肌张力障碍（如斜颈、眼上翻）；

4.性功能障碍：如性欲减退、勃起/射精困难（抗抑郁药常见，可能影响治疗依从性）。

（三）严重不良反应（发生率＜1%，但可能危及生命或导致严重功能损害）

1.恶性综合征（NMS）：多见于抗精神病药，表现为高热（＞38.5℃）、肌肉强直、意识改变、肌酸激酶显著升高，需立即停药并抢救；

2.5-羟色胺综合征（SS）：多因抗抑郁药联用（如SSRIs与MAOIs）或过量，表现为精神状态改变（躁动、谵妄）、自主神经功能紊乱（高热、血压波动）、神经肌肉异常（肌阵挛、震颤）；

3.过敏反应：皮疹（如剥脱性皮炎）、血管性水肿（喉头水肿可能导致窒息）、过敏性休克（需立即停药并使用肾上腺素等急救）；

4.癫痫发作：部分药物（如氯氮平、马普替林）可能降低癫痫阈值，有癫痫病史者风险升高；

5.戒断反应：长期使用后突然停药可能出现，如焦虑反跳、失眠、头痛、恶心（尤其苯二氮?类药物，建议逐步减量）。

四、替代治疗方案及局限性

除本药品外，针对您的病情，目前可考虑的其