【麻醉学4版】第19章　镇静的临床应用.pptxVIP

;;重点难点;镇静对生理的作用;1.最小镇静（抗焦虑）：镇静药可抑制病人的认知功能，但对口头指令反应正常，对呼吸和循环功能几乎不影响。

2.适度镇静（催眠）：镇静药适度抑制病人的意识状态，仍可保持对口头指令的反应，其呼吸和循环功能通常可以维持。

3.深度镇静：镇静药对病人的意识深度抑制，不易被唤醒但是能对疼痛刺激有反应，其呼吸功能可能需要辅助支持措施，循环功能通常可以维持。

4.全身麻醉：药物导致病人意识丧失，不能被唤醒，对疼痛刺激无反应，呼吸功能需要辅助支持，循环功能可能受到一定的抑制。;二、镇静对中枢神经系统的抑制作用;临床常用的监测方法

1.脑电图（electroencephalogram，EEG）

（1）脑电双频指数（bispectralindex，BIS）

（2）Narcotrend

（3）熵指数（entropy）

（4）意识指数（indexofconsciousness，IOC）;分数;三、镇静对呼吸系统的抑制作用;临床常用的监测方法：

通气/呼吸方式（见表2）;四、镇静对心血管系统的抑制作用;临床常用的监测方法：

1.心率、心律、血压

2.心电图

注意：补充液体和应用血管活性药物治疗。;五、镇静对其他系统的作用;常用的镇静药和拮抗药;一、苯二氮?类镇静药及其拮抗药;1.咪达唑仑

具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、中枢性肌肉松弛、顺行性遗忘作用，作用强度是地西泮的2～3倍，血浆清除率高于地西泮，故其起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。

作用机制：通过占据苯二氮?受体，引起GABAa受体构象改变，促进GABA与GABAa受体的结合而使氯离子通道开放频率增加，氯离子内流增强，导致细胞膜超极化，产生突触后抑制效应。

副作用

对循环和呼吸有轻度抑制，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。

长时间用药有蓄积，在肾衰病人尤为明显，部分病人还可产生耐受。

丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢其代谢速率。

;2.地西泮

又名安定，具有抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。

作用机制：与咪达唑仑相同，减弱脑干网状结构对脊髓反射的易化影响，较大剂量则可直接抑制对脊髓的多突触反射，起到抗惊厥作用；还可阻断刺激脑干网状结构所引发的觉醒脑电波，抑制边缘系统的海马和杏仁核的诱发电位的后发放，而产生镇静、催眠和抗焦虑作用。

副作用

注射过快或剂量较大可引起呼吸抑制和血压下降。

代谢产物均有类似药理活性，且半衰期长，反复用药可致蓄积。

可引起注射部位疼痛及局部静脉炎。

青光眼、重症肌无力及肝功能不全者慎用。;3.劳拉西泮

又名氯羟安定，具有很强的抗焦虑、镇静、催眠、顺行性遗忘作用。具有中枢性肌松作用和加强其他中枢神经抑制药的作用。对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。临床应用范围与安定相似。

药代动力学：起效慢，半衰期长，主要代谢产物为与葡萄糖醛酸的结合物，可有尿液迅速排出。劳拉西泮的药代动力学不受年龄、性别和肾脏疾病的影响，但其清除速度会因肝功能不全而减慢。

4.瑞马唑仑

新型GABAA受体短效激动剂。与GABAA受体有高亲和力，兼有咪达唑仑的安全性与丙泊酚的有效性，在血浆中由非特异性酯酶快速降解为羧酸代谢物CNS7054。

药代动力学：镇静程度和持续时间呈剂量相关性，系统清除速度与体重无明显相关性。;5.氟马西尼

苯二氮?类药物的竞争性拮抗剂。对循环、呼吸的影响小，对肝肾功能影响小。

消除半衰期短，清除较快。

作用机制：竞争性地和苯二氮?类受体结合，使受体复合蛋白活性降低，氯离子通道开放频率降低，氯离子内流减少，突触后抑制效应减弱。

注意事项：避免拮抗后再度镇静而危及生命，警惕拮抗过度而致躁动。;右美托咪啶

抗焦虑、镇静、镇痛、抗交感作用，对α2受体高选择性。

目前唯一兼具镇静与镇痛作用的药物，无明显心血管抑制及停药后反跳。;作用机制

镇静：激动脑干蓝斑的α2受体，引发并维持自然非动眼睡眠状态，可被刺激或语言唤醒，无呼吸抑制。

镇痛：作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑传导；作用于脑干蓝斑的α2受体，终止疼痛信号的传导；抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放；直接阻滞外周神经C纤维和Aα纤维。

副作用

低血压、高血压、心动过缓。

临床应用

成人负荷剂量：1μg/kg，缓慢（＞10分钟）静脉泵入。维持剂量：0.2～0.7μg/（kg·h）。;1.氯丙嗪

又名冬眠灵，为吩噻嗪类药物，主要用于治疗精神分裂症、镇吐、低温麻醉及人工冬眠，与镇痛药合用治疗晚期癌症的剧痛。

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