【麻醉学4版】第09章　血流动力学监测.pptxVIP

;;重点难点;血流动力学监测指标和临床应用;一、动脉血压;（一）动脉血压的测定方法;2.有创直接动脉测压：通过桡动脉、足背动脉、肱动脉、股动脉置管，直接测压，连续显示动脉压波形。

适用范围

血流动力学波动大的手术、可能大量失血的手术、心脏或大血管手术

术中需行控制性降压或血液稀释等

严重心血管疾病病人或危重病人

需反复采集动脉血样

需观察动脉压力波形

特点：实时、连续的监测血压，通过压力波形分析血流动力学状态，方便采集动脉血样。但作为一种有创方法，需要操作技术，可能出现局部并发症。;（二）动脉血压监测的临床意义;（二）动脉血压监测的临床意义;二、中心静脉压;（一）中心静脉压的测定方法;中心静脉置管适应证

严重创伤、休克等危重病人

各类大手术或可能引起血流动力学显著变化的手术

需要快速大量补液输血，或需要长期输液、化疗、胃肠外营养

经中心静脉导管安装起搏器或放置漂浮导管

外周静脉通道难以建立，或需反复采集静脉血样

并发症

少见，包括局部血肿、气胸、血胸、心包填塞、空气栓塞、心律失常、感染等

超声定位或引导穿刺，可提高穿刺成功率，减少并发症

;（二）中心静脉压监测的临床意义;中心静脉压;三、肺动脉压和肺动脉楔压;（一）肺动脉压和肺动脉楔压的测定方法;可考虑行肺动脉测压的情况

存在严重血流动力学不稳定危险因素，合并其他可能导致血流动力学不稳定因素

ASAⅣ～Ⅴ级合并血流动力学紊乱，可能导致器官功能不全

大量体液丢失，引起血流动力学紊乱，并可能引起重要脏器功能损伤的高危病人

相对禁忌证

三尖瓣或肺动脉壁狭窄、右心肿瘤、法洛四联症

严重心律失常、凝血功能障碍，放置起搏导管者;（二）肺动脉压和肺动脉楔压监测的临床意义;如果没有肺血管病变，PAWP可反映肺静脉压和左房压（LAP），如果没有二尖瓣病变，可反应左心室舒张末压力（LVEDP），帮助判断左心室前负荷

判断左心功能和鉴别心源性肺水肿

PAWP在8～12mmHg，提示左心功能良好；低心排出量+PAWP8mmHg，提示血容量不足；低心排出量+PAWP20mmHg，提示左心功能不全

PAWP18～20mmHg，肺轻度充血??21～25mmHg，肺中度充血；26～30mmHg，肺重度充血；30mmHg，肺水肿;四、心排出量;（一）心排出量的测定方法;2.有创心排出量监测

经Swan-Ganz导管温度稀释法：上游血液温度变化被下游热敏电阻感应，根据温度-时间曲线计算

脉搏指示连续心排出量测定（PiCCO）：中心静脉血液温度改变，经肺温度稀释，被外周大动脉导管热敏电阻感应，据此对动脉压力波形演算的CO进行校正，并连续测定

FloTrac/Vigileo监测系统：无需校准，直接通过动脉压力波形演算

特点：

需要在血管内置入相应导管

间断或连续监测

准确，重复性好

;（二）心排出量监测的临床意义;监测CO，可以计算或同时获得其他重要血流动力学参数，例如心脏指数（CI），每搏量指数（SVI），全心舒张末期容积（GEDV），血管外肺水含量（EVLW），混合静脉血氧饱和度（SvO2）等

存在低血容量和心功能不全时，SVI的变化更敏感，结合PAWP能早期做出正确的临床判断

GEDV和EVLW更适宜指导液体治疗，判断肺水肿程度，鉴别心源性或非心源性肺水肿

血流动力学监控的最终目的是维持机体氧供需平衡，通过SvO2可了解组织灌注、氧合和代谢状态

;五、外周血管阻力和肺血管阻力;（一）外周血管阻力和肺血管阻力的测定方法;（二）外周血管阻力和肺血管阻力监测的临床意义;超声技术在血流动力学监测中的应用;是利用超声的特殊物理学特性检查心脏和大血管的解剖结构及功能状态的一种无创性技术。;根据探头摆放的不同位置，分为两种：

经胸超声心动图（transthoracicechocardiography，TTE）

经食管超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE）

;超声束能穿过胸壁扫查心脏的部位，称为声窗

常用的声窗有：胸骨左缘、心尖、剑突下、胸骨上、胸骨右缘（较少用）;心超检查时超声束扫查的基本方向，或者说扫查平面相对于心血管结构的基本空间关系，称为切面

三个基本切面：长轴、短轴、四腔;标准切面的命名法则：检查声窗+解剖部位+基本切面

1.胸骨左缘声窗：长轴切面：左心室，右室流出道，右室流入道

短轴切面：大动脉，二尖瓣，乳头肌，心尖。

2.心尖部声窗：四腔心，五腔心，二腔心，左室长轴。

3.剑突下声窗：四腔心，大动脉短轴，右室流入道，右室流出道，心房两腔心，下腔静脉长轴。

4.胸骨上声窗：主动脉弓长轴，主动脉弓短轴，上腔静脉长轴。

;应用优势

克服了经胸超声心动图（TransthoracicEchoca