【麻醉学4版】第24章　危重病人营养支持.pptxVIP

;;重点难点;危重病人营养支持的目的;1.供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能;1.危重病人的分解代谢远比普通禁食病人明显，存在明显的能量缺乏，瘦体组织消耗等;《麻醉学》（第4版）

;1.营养不良病人常常存在固有免疫和获得性免疫功能缺陷;2.肠道功能影响营养与免疫系统的平台;危重病人营养评估;成人干瘦型：主要原因是热量摄入不足

通常与全身性炎症反应无关，常见于慢性疾病或长期饥饿的病人

主要临床表现为严重的脂肪和肌肉消耗

低蛋白质血症型或急性内脏蛋白质消耗型

主要原因是蛋白质摄入不足

伴有血浆白蛋白值明显下降和淋巴计数下降，人体测量指标仍可正常

内脏蛋白质量迅速下降，毛发易脱落，水肿及伤口愈合延迟

混合型营养不良：病人摄入的蛋白质和热量均不足

常见于疾病终末期，该类病人原本能量储备少，在应激状态下，体内蛋白质急剧消耗

极易发生感染和伤口不愈等并发症，病情危重，死亡率高;机体测量参数

皮肤皱褶厚度和上臂中部周长等

生化检测指标

血清白蛋白水平

血红蛋白水平

前白蛋白

体重指数[体重（kg）/身高（m2），BMI]

若BMI＜18.5则体重偏轻，是预测重危病人死亡率的独立预测因素

不能反映急性营养状况的改变;BMI;个体全身评估

病史

体重变化（3周内体重改变5%或3个月内改变10%）

食物摄入量变化

胃肠道症状

功能不全

体检证据

皮下脂肪丢失：尤其是胸部和三头肌部（BMI20）

肌肉消耗：尤其是颊部、三头肌部和臀部

水肿

腹水;静息能量消耗所需要的热卡量

估算每日需要热卡量的基础代谢率（BMR）：

男性BMR：66+（13.7×W）+（5×H）?（6.8×A）=kcal/d

女性BMR：655+（9.6×W）+（1.8×H）?（4.7×A）=kcal/d

其中：W=体重（kg），H=身高（cm），A=年龄（岁）

每日需要的热卡量约为25kcal/kg;静息能量消耗所需要的热卡量

BMR估算的是健康个体，需根据应激水平加以调整：

手术=1.2；饥饿=0.85～1；创伤=1.35；脓毒症=1.6；严重烧伤=2.1

若病人体温在37℃以上，每升高1℃，则BMR增加10%（最高到40℃）

日常维持能量需求量=BMR×应激因素×1.25

增加的25%用于医院内活动

若病人深度镇静状态下，则不用追加该额外的25%能量需求;静息能量消耗所需要的热卡量

合理的热量供给是实现重症病人有效的营养支持的保障

不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的

“允许性”低热卡喂养

避免营养支持相关的并发症;计算蛋白质需要量

正常情况蛋白质需要量为0.8～1g/（kg?d）（最多为60～70g/kg）

消耗/应激状态：轻度增加至1～1.5g/（kg?d），严重时增加至1.5～2g/（kg?d）

透析前的肾脏衰竭病人和肝性脑病病人蛋白质需要量减少;计算非蛋白质（碳水化合物+脂肪）成分

用脂肪提供热卡可减少葡萄糖过多引起的风险，并且减少总液体量

脂肪量应小于总热卡的40%～50%

摄入量一般为1.0～1.5g/（kg·d）

根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输

总热卡中至少有4%是由必需脂肪酸提供（亚油酸）

剩余热卡由碳水化合物（葡萄糖）供给。;计算微量营养物（维生素、电解质和微量元素）

每日电解质需要量[mmol/（kg?d）]：

Na+：1.0～2.0；K+：0.7～1.0；Ca2+：0.1；Mg2+：0.1；Cl?：1.0～2.0；PO4?：0.4

脓毒症病人大量丢失维生素A，需要大量补充

严重烧伤病人经渗出液大量丢失铜、锌和硒

严重创伤病人经引流液大量丢失锌和硒;危重病人营养支持方案;病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，机体亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变，在这种情况下不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反会引起更多的代谢紊乱

纠正水、电解质与酸碱平衡，补充血容量

恢复正常的胰岛素/胰高血糖素的比例

水、电解质和酸碱平衡48小时再根据营养测定的结果，按病人的营养需要量补给;肠外营养支持

中心静脉

外周静脉

肠内营养支持

鼻胃/鼻空肠导管

胃/肠造口;《麻醉学》（第4版）

;只要胃肠道有功能，就利用它

应用指征

胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养

血流动力学稳定、无EN禁忌证;肠梗阻、肠道缺血、肠坏死、肠穿孔

严重腹胀或腹腔间室综合征

肠内营养后出现严重腹胀、腹泻，且经一般处理无改善的病人;整蛋白质为主的制剂不含乳糖；溶液的渗透量（压）较低（约320mmol/L）。适用于胃肠道功能正常者

以蛋白质水解产物（或氨基酸）为主