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成人疫苗接种健康管理协议

甲方（接种单位）：______________________

统一社会信用代码：______________________

地址：______________________

联系人：______________________

联系电话：______________________

资质证明编号：______________________（如《医疗机构执业许可证》《预防接种单位资质证书》）

乙方（受种者）：______________________

身份证号码：______________________

联系电话：______________________

住址：______________________

是否为完全民事行为能力人：□是□否（若否，监护人信息：__________身份证号：__________关系：__________）

鉴于乙方自愿接种疫苗，甲方具备合法接种资质，双方依据《中华人民共和国疫苗管理法》《中华人民共和国民法典》《预防接种工作规范》等法律法规，经平等协商，达成如下协议：

一、疫苗接种详情

1.接种疫苗种类：______________________（如重组新冠病毒疫苗、九价人乳头瘤病毒疫苗等）

2.疫苗厂家：______________________

3.疫苗批号：______________________

4.接种日期：______年____月____日

5.接种部位：______________________（如左上臂三角肌）

6.接种剂量：______________________（如0.5ml/剂）

7.接种针次：______剂（本次为第______剂）

二、健康状况告知义务

1.乙方承诺已如实向甲方告知以下信息，无隐瞒、虚假陈述：

（1）既往过敏史（包括药物、食物、疫苗过敏史）：______________________

（2）既往疾病史（包括慢性疾病、免疫缺陷/低下、神经系统疾病等）：______________________

（3）近期（近1个月）用药史（包括免疫抑制剂、激素等）：______________________

（4）妊娠/哺乳情况：□妊娠□哺乳□未妊娠未哺乳

（5）近期（近3个月）有无发热、急性疾病等情况：□有□无

（6）其他可能影响接种的健康信息：______________________

2.甲方已对乙方告知的健康信息进行核实并记录（见附件《健康状况核查表》）。

三、接种前知情告知

1.甲方已向乙方详细告知：

（1）本疫苗的作用、免疫程序及预期效果；

（2）本疫苗的禁忌证（绝对禁忌证：如对疫苗成分过敏；相对禁忌证：如急性发热、未控制的癫痫等）；

（3）本疫苗可能出现的不良反应：

-常见：局部红肿、疼痛、硬结，低热（体温≤38.5℃）、乏力、头痛等，一般1-3天自行缓解；

-罕见：过敏反应（皮疹、瘙痒、呼吸困难）、血管神经性水肿等；

-极罕见：严重过敏休克、过敏性紫癜等；

（4）接种后注意事项（24小时内避免注射部位沾水、避免剧烈运动、清淡饮食等）。

2.乙方确认已充分理解上述告知内容，无疑问，并自愿接种本疫苗。

四、接种操作规范

1.甲方承诺按照《预防接种工作规范》操作，包括：

（1）接种前核对疫苗（厂家、批号、有效期）、受种者信息；

（2）严格无菌操作（皮肤消毒、一次性注射器使用）；

（3）规范处理医疗废物。

2.乙方配合完成接种，保持体位稳定，不随意移动。

五、接种后观察与随访

1.乙方必须留观______分钟（一般30分钟），留观期间不适立即告知甲方医护人员。

2.留观无异常后方可离开。

3.甲方约定随访：______年____月____日前通过□电话□微信□短信随访，乙方如实反馈。

六、不良反应处理

1.留观期间不良反应：甲方立即应急处理（吸氧、抗过敏药物等），必要时转诊并上报当地卫健部门。

2.留观后不良反应（72小时内为主）：乙方立即联系甲方或就近就医，甲方协助提供接种记录并上报。

3.责任划分：

（1）甲方操作不当致损：承担赔偿责任；

（2）乙方隐瞒健康信息致损：自行承担责任；

（3）疫苗质量问题致损：由上市许可持有人担责，甲方协助维权；

（4）不可抗力致损：双方互不担责。

七、费用及支付

1.疫苗费用：□免费（国家免疫规划）□自费（金额：______元）

2.接种服务费：______元（若有）

3.乙方接种前一次性支付，甲方出具收款凭证。

八、隐私保护

1.甲方严格保护乙方健康信息，不得泄露、篡改、非法提供第三方，符合《个人信息保护法》。

2.甲方泄露隐私致损：承担法律责任。

九、违约责任

1.一方违约致对方损失：承担赔偿责任。

2.乙方未配合随访致健康风险扩大：自行担责。

十、争议解决

协商