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口腔健康管理合同
甲方（口腔医疗机构）：
全称：_________________________
地址：_________________________
统一社会信用代码：_____________
联系人：_______________________
联系电话：_____________________
乙方（客户）：
姓名：_________________________
身份证号：_____________________
联系地址：_____________________
联系电话：_____________________
紧急联系人：___________________
联系电话：_____________________
鉴于乙方有口腔健康管理需求，甲方具备合法口腔医疗资质及服务能力，双方经平等协商，达成如下协议：
一、服务内容及范围
1.基础口腔健康管理服务（年度服务包）
（1）全面口腔检查：含视诊、探诊、叩诊、牙周袋深度测量、口腔全景X线片（1次/年）、口腔黏膜检查；
（2）专业洁牙：超声洁牙+牙面抛光+牙周上药（1次/年）；
（3）健康咨询：每次检查后提供个性化护理建议（刷牙方法、牙线使用、饮食禁忌等）；
（4）定期随访：服务期内每3个月1次电话/微信随访，记录口腔状况变化；
（5）健康档案：建立电子+纸质专属档案，保存期限不少于5年。
2.个性化附加服务（按需结算）
（1）牙周深度治疗（龈下刮治、根面平整）；
（2）龋齿/智齿评估及转诊（提供具备资质的合作机构信息）；
（3）正畸/种植术前咨询；
（4）儿童口腔涂氟、窝沟封闭（限乙方为儿童时）。
二、服务期限
自______年____月____日起至______年____月____日止，共____年。期满前30日双方可协商续约，续约协议另行签订。
三、服务费用及支付
1.基础服务包费用：人民币______元（大写：______元整）；
2.附加服务费用：按甲方公示标准结算，每次服务后3日内支付；
3.支付方式：
（1）签约当日支付50%：______元；
（2）服务满6个月支付剩余50%：______元；
4.支付账户：
开户名：_________________________
开户行：_________________________
账号：_________________________
5.发票：甲方于付款后7日内开具正规医疗发票。
四、双方权利义务
（一）甲方权利义务
1.权利：
（1）按约定收取服务费用；
（2）要求乙方如实告知口腔/全身病史、过敏史；
（3）乙方不配合（隐瞒病情、爽约）时，可暂停服务或扣减次数。
2.义务：
（1）配备有效资质医师（执业证号：______，资质：主治医师及以上），无资质人员不得操作；
（2）每次服务前出具《知情同意书》，明确风险（如洁牙后敏感、牙龈出血），乙方签字后方可实施；
（3）使用符合国标器械/耗材，每次服务前提供消毒证明；
（4）严格保密乙方档案、隐私，不得泄露（法律法规要求除外）；
（5）医师变动需提前15日通知，安排同等资质接替；
（6）突发意外（过敏、器械损伤）立即急救，协助转诊上级医院。
（二）乙方权利义务
1.权利：
（1）获得约定服务；
（2）查阅本人健康档案；
（3）服务异议3日内获甲方回应；
（4）甲方违约时要求赔偿。
2.义务：
（1）如实告知病史，不得隐瞒；
（2）改期需提前24小时通知，否则扣减1次基础服务；
（3）遵守医嘱（如洁牙后24小时避冷热）；
（4）按约定支付费用；
（5）不得干扰服务秩序。
五、风险告知与责任承担
1.乙方确认已理解《知情同意书》中所有风险（如常规洁牙后敏感、牙周治疗后短暂不适）；
2.责任划分：
（1）甲方操作不当/耗材不合格致损：承担全部赔偿（医疗费、误工费、精神抚慰金）；
（2）乙方隐瞒病情/不遵医嘱致损：自行承担；
（3）不可抗力（自然灾害、政策调整）：双方免责，甲方退还剩余费用；
3.甲方已购医疗责任险（保单号：______），乙方可查看复印件。
六、违约责任
1.甲方服务不符约定：
（1）乙方可解除合同，甲方当日退还剩余费用；
（2）支付基础费用10%违约金；
2.甲方泄露隐私：
（1）乙方可解除合同，退还剩余费用；
（2）支付基础费用20%精神抚慰金（实际损失超此限按实赔）；
3.乙方逾期付款：
（1）按未付金额日万分之五付违约金；
（2）逾期30日以上：甲方解除合同，已付费用不退；
4.乙方连续3次爽约：甲方暂停服务，需支付100元/次补约费恢复。
七、争议解决
协商不成的，任何一方有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、其他约定
1.附件（《服务项目清单》《知情同意书》《医师资质复印件》）为本合同组成部分；
2.
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