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糖尿病健康管理服务合同

糖尿病健康管理服务合同

甲方（服务提供方）：

名称：________健康管理有限公司

统一社会信用代码：________

地址：________

联系人：________联系电话：________

资质说明：具备《健康管理师》团队及健康管理服务资质，不从事医疗诊断、治疗活动

乙方（服务接受方）：

姓名：________身份证号：________

联系电话：________地址：________

监护人（若乙方为限制/无民事行为能力人）：________身份证号：________

第一条服务内容与范围

本服务为糖尿病健康管理辅助服务，不替代医疗诊断、治疗及用药，具体内容如下：

1.基线评估（服务启动10日内完成）：

-采集乙方糖尿病史（发病时间、分型、既往用药/治疗史）、并发症史（眼、肾、神经、足等）、生活方式（饮食、运动、作息）；

-协助乙方完成第三方医疗机构的必要检查（费用乙方自理）：糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹/餐后2小时血糖、肝肾功能、血脂、尿常规、眼底检查、足部皮肤温度/感觉筛查；

-建立《乙方糖尿病健康档案》（含检查报告、生活方式记录）。

2.个性化管理方案（基线评估后5日内制定并确认）：

-饮食指导：根据乙方体重、活动量、并发症情况制定每日热量摄入、食物种类/分量清单；

-运动方案：推荐适合的运动类型（如快走、太极）、频率（每周≥150分钟）、强度（运动后心率不超过170-年龄）；

-血糖监测计划：明确监测频率（空腹+三餐后2小时+睡前，每周至少5天）、记录要求（通过甲方指定APP上传）；

-用药提醒：仅提醒乙方按医嘱服用药物，不调整剂量或推荐新药。

3.定期随访与调整：

-线上随访：每周1次微信/电话（时长≥15分钟），跟进血糖记录、方案执行情况；

-线下/视频复诊：每月1次（每次≥30分钟），评估方案效果，调整饮食/运动细节；

-季度全面评估：每3个月对照基线数据，分析血糖控制情况，更新管理目标；

-应急指导：24小时响应低血糖（血糖≤3.9mmol/L）、高血糖急症（血糖≥16.7mmol/L伴恶心/呕吐/多尿）的处理流程，明确告知需立即转诊医疗机构的情形。

4.并发症早期预警：

-每月协助乙方完成足部自查（皮肤破损、红肿、温度异常），每季度提醒乙方进行第三方医疗机构的神经病变筛查（费用自理）；

-若发现乙方出现视力下降、泡沫尿、肢体麻木等异常，立即书面/电话告知转诊。

第二条服务期限

1.服务期限：自甲方收到乙方首期服务费用之日起____年（____年__月__日至____年__月__日）；

2.续签：乙方需续签的，应在服务期满前30日书面通知甲方，双方另行签订补充协议。

第三条服务费用与支付

1.总服务费用：人民币____元（大写：________），包含基线评估、方案制定、随访、预警等服务（不含第三方检查费、药品费、医疗治疗费）；

2.支付方式：

-首期支付：合同签订当日支付____%（____元）；

-分期支付：剩余____%（____元）分____个月支付，每月__日前支付____元；

-支付账户：甲方对公账户（户名：________开户行：________账号：________）；

3.逾期支付：乙方逾期支付的，按逾期金额日万分之五支付违约金；逾期超过15日的，甲方有权终止服务，已支付费用不予退还。

第四条双方权利与义务

（一）甲方权利义务

权利：

1.要求乙方提供真实、准确的健康信息（既往病史、用药、血糖记录等）；

2.按约定收取服务费用；

3.若乙方连续2周不配合血糖监测、不遵方案执行，有权暂停服务（暂停期间费用正常计算），直至乙方配合；

4.对乙方健康信息及服务内容保密。

义务：

1.指派具备《健康管理师》资质的人员提供服务，公示服务人员资质；

2.按本合同约定及时提供服务，不得超范围从事医疗活动；

3.发现乙方血糖持续异常（如HbA1c≥9%连续2个月）或出现急症，立即告知乙方转诊至二级及以上综合医院内分泌科，并记录告知情况；

4.妥善保管乙方健康档案，不得泄露、篡改或向第三方提供（法律法规要求披露的除外）。

（二）乙方权利义务

权利：

1.获得本合同约定的全部服务；

2.要求甲方解释服务内容、管理方案依据；

3.对服务不满意的，可在3日内书面提出异议，甲方应在5日内回复并调整；

4.要求甲方对其健康信息保密。

义务：

1.提供真实、完整的健康信息，若隐瞒既往病史（如糖尿病酮症酸中毒史）导致服务不当，自行承担责任；

2.按约定监测血糖并上传记录，遵甲方指导执行饮食、运动方案；

3.按时支付服务费用；

4.若病情变化（如血糖骤升/骤降、出现并发症症状），立即告知甲方并自行前往医疗机构就诊，不得延误；

5.不得将甲方制定的管理方案用于商业用途或向第三方泄露。

第五条