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定额给付医疗住院保险（2024版A款）条款

（注册号：C00006032512024051704263）

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本保险

合同的约定，均应采用书面形式。

第二条凡投保时年龄在出生满三十天（且已健康出院）至七十周岁（见释义1）（含七十周岁）

且已经参加基本医疗保险（见释义2），身体健康、能正常工作、生活的自然人均可作为本保险合同

的被保险人。

第三条具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人具有保险利益的其他自然人可作为

本保险合同的投保人。

第四条除另有约定外，本保险合同的各项保险金受益人均为被保险人本人。

第五条本保险合同约定的保险区域为中国大陆境内（不包含香港、澳门和台湾地区）,保险人

（见释义3）仅对被保险人在约定保险区域内发生的保险事故承担保险责任。

保险责任

第六条保险责任

在本保险合同的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（见释义4）事故或在等待期（见释义5）

后因患疾病（见释义6），并在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）经中华人民

共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院（见释义7）普通部或保险人认可的医疗机

构（见释义8）接受治疗的，被保险人在二级或二级以上的治疗期间发生的必需且合理（见释义9）

的、符合被保险人参保的基本医疗保险范围内（见释义10）医疗费用，经过基本医疗保险结算后，

个人自付的医疗费用累计金额（以下简称“自付额”）达到本保险合同约定的金额，保险人按照本保

险合同约定的保险金额向该被保险人给付住院治疗津贴保险金，同时保险人对该被保险人的保险责

任终止。

本保险合同所指医疗费用包括下述1-4类费用：

1.住院医疗费用

指被保险人经医院专科医生（见释义11）诊断必须接受住院（见释义12）治疗时，被保险人住

1

院期间发生的需个人支付的、必需且合理的且符合被保险人参保的基本医疗保险范围内的住院医疗

费用（见释义13）。除本保险合同另有约定外，到本保险合同满期日时，被保险人未结束本次住院

治疗的，因本次住院发生的最高不超过本保险合同满期日后三十日内的、符合被保险人参保的基本

医疗保险范围内的且经过基本医疗保险结算后需个人自付的医疗费用，计入自付额。

2.特殊门诊医疗费用

对于被保险人在医院接受特殊门诊治疗期间，被保险人发生的需个人支付的、必需且合理的且

符合被保险人参保的基本医疗保险范围内的特殊门诊医疗费用，包括：

（1）门诊肾透析费；

（2）化学疗法（见释义14）、放射疗法（见释义15）、肿瘤免疫疗法（见释义16）、肿瘤内

分泌疗法（见释义17）、肿瘤靶向疗法（见释义18）的治疗费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。

3.门诊手术医疗费用

指被保险人经医院专科医生诊断必须接受门诊手术治疗时，被保险人发生的需个人支付的、必

需且合理的且符合被保险人参保的基本医疗保险范围内的门诊手术费用。

4.住院前后门诊急诊医疗费用

指被保险人经医院专科医生诊断必须接受住院治疗，在住院前七日（含住院当日）和出院后三

十日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门（急）诊治疗时，被保险人发生的需个人支

付的、必需且合理的且符合被保险人参保的基本医疗保险范围内的门（急）诊医疗费用（但不包括

特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）。

对于被保险人发生的医疗费用，如未经基本医疗保险结算，则该医疗费用不计入自付额。

第七条补偿原则和赔付标准

本保险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保

险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得本保险合同责任范围内的医疗

费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本保

险合同的约定给付保险金。社会基本医疗保险个人