中医内科常见病诊疗指南(中华中医药学会)-胸痹心痛.docxVIP

中医内科常见病诊疗指南(中华中医药学会)-胸痹心痛

范围

本指南规定了胸痹心痛的诊断、辨证和治疗。本指南适用于18岁以上人群胸痹心痛的诊断和治疗。

术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。胸痹心痛是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸、气短、呼吸不畅，甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。相当于西医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛等。

诊断

疾病诊断

临床表现

-症状：主要症状为发作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指。疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，也可为烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样痛。疼痛一般持续3-5分钟，很少超过15分钟。可伴有心悸、气短、乏力、头晕、出汗等症状。

-体征：发作时患者面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗，血压可升高或降低，心率可增快或减慢。部分患者可出现心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血导致二尖瓣关闭不全所致。

辅助检查

-心电图：是诊断胸痹心痛最常用的检查方法。发作时心电图可出现ST段压低、T波倒置等心肌缺血的表现。静息心电图正常不能排除本病，必要时可进行动态心电图监测或心电图运动试验。

-心脏超声：可观察心脏的结构和功能，了解有无室壁运动异常，有助于判断心肌缺血的范围和程度。

-冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，可直接显示冠状动脉的狭窄部位、程度和范围，为制定治疗方案提供重要依据。但冠状动脉造影是一种有创检查，一般不作为首选。

-其他检查：如心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等）检测，有助于排除急性心肌梗死；血脂、血糖、肝肾功能等检查，可了解患者的危险因素和全身状况。

证候诊断

心血瘀阻证

心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

气滞心胸证

心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。

痰浊闭阻证

胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。

寒凝心脉证

猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。

气阴两虚证

心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色?白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

心肾阴虚证

心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。

心肾阳虚证

心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色?白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。

治疗

基本原则

胸痹心痛的治疗应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。发作期以活血化瘀、理气通络、宣痹通阳等治标为主，迅速缓解疼痛；缓解期以扶正固本为主，调整脏腑功能，防止病情复发。同时，应注意调整生活方式，控制危险因素，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动、控制体重、保持心情舒畅等。

分证论治

心血瘀阻证

-治法：活血化瘀，通脉止痛。

-推荐方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。若胸痛较剧，可加乳香、没药、降香、郁金等以增强活血理气止痛之力；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、荜茇等以理气宽胸止痛。

-中成药：可选用血塞通软胶囊、复方丹参滴丸等。

气滞心胸证

-治法：疏肝理气，活血通络。

-推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍、甘草。若胸闷心痛明显，可加丹参、郁金、延胡索等以增强活血止痛之功；若气郁化火，心烦易怒，口干口苦，可加栀子、牡丹皮、黄连等以清热泻火。

-中成药：可选用逍遥丸、理气舒心片等。

痰浊闭阻证

-治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。

-推荐方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、陈皮、石菖蒲、枳实、甘草。若痰浊郁而化热，胸闷、心烦、口苦、苔黄腻，可加黄连、天竺黄等以清热化痰；若兼见气虚，可加党参、黄芪等以补气扶正。

-中成药：可选用通心络胶囊、苏合香丸等。

寒凝心脉证

-治法：辛温散