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诊所医保网络应急预案范文

为有效应对诊所医保网络突发故障，保障参保患者就医结算服务正常开展，维护医保基金安全与患者权益，本预案适用于诊所内所有依托医保网络开展的业务场景，包括但不限于门诊挂号、费用结算、药品耗材进销存数据上传、医保电子凭证核验、异地就医备案及结算等。预案覆盖因网络中断、系统故障、数据异常、外部攻击等引发的医保业务停滞风险，明确应急组织、响应流程、处置措施及保障机制，确保故障发生后快速响应、最小化影响。

一、应急组织架构与职责

诊所成立医保网络应急指挥部（以下简称指挥部），由诊所负责人任总指挥，医疗组长、财务组长、信息技术主管任副组长，成员包括收费员、药房管理员、临床医生代表及网络运维专员。指挥部下设技术保障组、业务协调组、患者安抚组，实行24小时值班制，确保故障发生后30分钟内完成人员集结。

总指挥职责：统筹应急处置全局，决策重大事项（如启动备用方案、上报医保主管部门），监督各小组执行情况，协调外部资源（医保中心、通信运营商、网络安全机构）。

技术保障组（3人）：由信息技术主管牵头，负责医保网络及系统的故障排查、修复与防护，监测故障发展态势，提出技术解决方案，记录故障日志及修复过程。

业务协调组（4人）：由财务组长牵头，组织收费、药房等岗位切换至手工登记模式，核对故障期间产生的医保费用数据，确保后续补传准确，协调临床科室优先处理急诊患者。

患者安抚组（2人）：由医疗组长牵头，负责向患者解释故障情况，告知替代结算方式（如先自费后补刷、手工登记待恢复后结算），收集患者诉求，避免舆情升级。

二、风险识别与分级标准

通过日常监测与历史故障分析，诊所医保网络风险主要分为以下四类：

1.网络链路中断：因运营商线路故障、诊所内部路由器/交换机损坏、IP地址冲突等导致医保专线或互联网接入中断，表现为收费终端无法连接医保结算平台，药品系统无法上传数据。

2.医保系统崩溃：医保客户端程序异常、服务器宕机（含诊所本地服务器或医保中心云端服务器）、数据库错误等，导致结算界面卡死、数据无法提交或保存。

3.数据传输异常：结算数据未成功上传至医保中心（显示交易超时）、药品进销存数据与医保平台对账不符、患者医保电子凭证信息读取失败（如参保状态异常、密钥过期）。

4.外部攻击或安全事件：遭受网络钓鱼、勒索软件攻击，或因员工误操作导致医保数据泄露、终端设备感染病毒，影响系统正常运行。

根据故障影响范围与持续时间，将事件分为三级：

-一级（重大故障）：医保网络完全中断或系统全面崩溃，影响所有收费窗口和药房数据上传，持续时间超过1小时；或发生数据泄露、勒索攻击等安全事件，涉及患者信息超过50条。

-二级（较大故障）：部分收费终端或药房系统无法使用（如2个及以上窗口中断），或数据传输异常导致单日结算失败率超过30%，持续时间30分钟至1小时；或出现小规模患者聚集投诉（5人及以上）。

-三级（一般故障）：单个收费终端或药房设备故障，不影响其他窗口运行，或次要数据（如非结算类统计数据）传输延迟，持续时间小于30分钟。

三、应急响应流程

（一）预警与监测

诊所建立医保网络7×24小时监测机制：

-技术保障组每日8:00前检查医保专线状态（通过PING测试医保中心IP）、客户端程序版本（确保为最新合规版本）、服务器日志（重点关注错误代码如HIS-502、YB-999）；

-收费员在每次结算后核对交易回执（确认交易成功标识），发现连续3次结算失败立即通知技术组；

-药房管理员每日17:00前核查药品进销存数据与医保平台同步情况（差异率超过5%时报técnicos组）；

-关注医保中心官网、工作群通知（如系统升级、区域网络维护），提前1天做好备用方案准备（如告知患者可能出现延迟）。

（二）分级响应措施

一级故障响应：

1.技术保障组在5分钟内确认故障现象（如所有终端显示网络连接失败、医保客户端提示服务器不可达），立即向总指挥汇报，同时联系运营商（电信/移动）核查专线状态（要求30分钟内反馈故障点），登录医保中心运维平台提交故障工单（附终端报错截图）。

2.总指挥启动一级响应：

-业务协调组10分钟内发放手工登记本（含患者姓名、医保卡号、身份证号、就诊科室、医疗费用明细、登记时间、收费员签名），指导收费员对参保患者进行详细登记（注明医保待结算），对急诊患者优先登记并标注加急；

-药房暂停医保药品出库（避免数据不同步），改为手工记录患者取药信息（药品名称、数量、单价），与收费登记本关联；

-患者安抚组在大厅显示屏滚动播放医保网络故障，暂支持自费或手工登记后补刷通知，安排导诊员逐个向候诊患者解释（话术：您好，目前医保系统临时故障