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(新)医保经办机构内控年度工作计划(2篇)

医保经办机构内控年度工作计划（一）

一、工作目标

本年内控工作旨在建立健全医保经办机构内部控制体系，有效防范和化解医保基金风险，确保医保基金安全、规范、高效运行，提高医保服务质量和管理水平，保障参保人员的合法权益。具体目标包括：完善内控制度，优化业务流程，加强内部监督，提高人员素质，降低违规风险，确保医保经办业务合法合规、准确及时。

二、工作重点与措施

（一）制度建设与完善

1.梳理现有制度

年初组织专门人员对现有的医保经办内控制度进行全面梳理，包括医保登记、费用审核、基金支付、财务管理等各个环节的制度。检查制度的完整性、合理性和有效性，找出存在的漏洞和不足之处，形成详细的制度梳理报告。

2.修订与补充制度

根据制度梳理结果，结合国家和地方最新的医保政策法规以及实际工作需求，对现有制度进行修订和完善。重点完善医保费用审核标准和流程，明确违规行为的处理办法；加强基金财务管理，规范收支核算和账户管理；建立健全数据安全管理制度，保障医保信息系统的安全稳定运行。同时，补充制定新的内控制度，如风险预警制度、内部审计制度等，确保各项业务有章可循。

3.制度宣传与培训

制定详细的制度宣传和培训计划，通过内部培训、专题讲座、线上学习等多种方式，组织全体工作人员学习新修订和补充的内控制度。确保工作人员熟悉制度内容，理解制度要求，自觉遵守制度规定。同时，在单位内部显著位置张贴制度宣传海报，在办公系统发布制度解读文章，营造良好的制度执行氛围。

（二）业务流程优化

1.业务流程评估

成立业务流程评估小组，对医保登记、参保缴费、待遇审核、费用报销等主要业务流程进行全面评估。分析业务流程中存在的繁琐环节、重复劳动和潜在风险，绘制业务流程图，明确每个环节的职责和操作要求。

2.流程简化与优化

根据业务流程评估结果，对业务流程进行简化和优化。合并重复的环节，减少不必要的手续和审批流程，提高业务办理效率。例如，推行医保费用报销“一站式”服务，实现参保人员在医疗机构直接结算，减少参保人员跑腿次数。同时，加强业务环节之间的衔接和协同，建立信息共享机制，确保业务数据的及时传递和准确处理。

3.信息化建设与应用

加大对医保信息系统的投入，推进信息化建设。升级改造现有信息系统，提高系统的稳定性和处理能力。开发和应用新的信息化工具，如智能审核系统、风险预警系统等，实现医保业务的智能化管理。利用大数据分析技术，对医保数据进行深度挖掘和分析，为业务决策提供科学依据。

（三）内部监督与检查

1.日常监督检查

建立日常监督检查机制，明确各部门的监督职责和检查内容。业务部门对本部门的业务操作进行日常自查，重点检查业务办理的合规性、准确性和及时性。财务部门对基金收支情况进行日常监督，检查财务核算的规范性和资金安全。审计部门定期对医保业务和财务收支进行审计，发现问题及时督促整改。

2.专项监督检查

根据工作需要和上级要求，组织开展专项监督检查。例如，开展医保基金安全专项检查，重点检查医保基金的收支管理、使用情况和风险防控措施落实情况；开展医保定点医疗机构专项检查，检查医疗机构的医疗服务行为、医保费用结算情况和医保政策执行情况。对专项检查中发现的问题，要建立问题台账，明确整改责任人、整改措施和整改期限，跟踪督促整改落实。

3.外部监督与协作

主动接受社会监督和外部审计，定期向社会公开医保基金收支情况和业务办理情况，接受社会公众的监督和查询。加强与财政、审计、纪检监察等部门的协作配合，建立信息共享和联合执法机制，形成监督合力。对外部监督和审计中发现的问题，要高度重视，认真整改，并及时反馈整改情况。

（四）人员素质提升

1.专业培训

制定年度专业培训计划，根据不同岗位的需求，开展有针对性的专业培训。培训内容包括医保政策法规、业务知识、信息技术、职业道德等方面。邀请医保领域的专家学者、业务骨干进行授课，通过案例分析、模拟操作等方式，提高工作人员的业务水平和实际操作能力。

2.职业道德教育

加强职业道德教育，培养工作人员的敬业精神、责任意识和廉洁自律意识。组织开展职业道德专题讲座、廉政警示教育等活动，引导工作人员树立正确的价值观和职业操守。建立职业道德考核机制，将职业道德表现纳入工作人员的绩效考核体系，对违反职业道德的行为进行严肃处理。

3.团队建设与交流

加强团队建设，组织开展团队活动，增强团队凝聚力和协作精神。鼓励工作人员之间的交流与合作，建立学习交流平台，分享工作经验和业务知识。定期组织开展业务交流会议，讨论解决工作中遇到的问题和困难，共同推动医保经办工作的发展。

三、工作进度安排

（一）第一季度

1.完成内控制度梳理工作，形成制度梳理报告。

2.制定制度修订和补充计划，启动制度修订工作。

3.开展业务流程评估，绘制