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医院感染管理措施汇编

前言

医院感染管理是医疗质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、医疗质量以及医护人员的职业健康。随着医疗技术的不断进步和医疗服务的日益复杂，医院感染的风险因素亦随之增加。本汇编旨在系统梳理医院感染管理的关键环节与核心措施，为各级医疗机构及相关从业人员提供一套相对完整、具有实操性的工作指引，以期进一步规范操作行为，降低医院感染发生率，保障医疗安全。

一、组织领导与制度建设

（一）健全组织架构

医疗机构应成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员涵盖医疗、护理、检验、药学、后勤等相关部门负责人及业务骨干。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常感染控制工作的组织、协调、监督与指导。各临床科室应设立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，落实本科室的感染预防与控制措施。

（二）明确职责分工

医院感染管理委员会负责审定感染管理规划、制度及应急预案，定期召开会议，研究解决重大感染问题。医院感染管理科（专职人员）负责具体实施各项管理措施，开展监测、培训、咨询与监督检查。各临床科室主任是本科室感染管理的第一责任人，护士长协助主任做好科室日常感染控制工作。

（三）完善规章制度

根据国家法律法规及行业标准，结合本院实际，制定并不断修订完善医院感染管理的各项规章制度与操作流程。重点包括手卫生管理、消毒灭菌技术规范、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、职业暴露防护、重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房等）感染管理、重点环节（如手术、插管、注射等）感染控制等相关制度。制度应具有科学性、可操作性，并确保全员知晓与严格执行。

（四）开展风险评估

定期对医院环境、医疗活动各环节进行医院感染风险评估，识别潜在的感染源、传播途径和易感人群。针对高风险部门和高风险操作，制定专项防控策略和措施，并根据评估结果和监测数据动态调整。

二、手卫生与个人防护

（一）严格执行手卫生规范

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。医疗机构需配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品（如一次性干手纸巾或烘手机），并在诊疗区域显著位置张贴手卫生流程图和提示标识。医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，必须严格按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。医院感染管理部门应定期开展手卫生依从性监测与促进活动。

（二）规范个人防护用品的使用

根据操作风险评估结果，为医护人员提供合格的个人防护用品（PPE），如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服等。医护人员在进行可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或具有感染性物质的操作时，应正确选择和佩戴相应的防护用品。使用后，应按照规定程序规范处置，避免交叉感染。

三、环境清洁与消毒灭菌

（一）加强环境清洁与管理

建立健全医院环境清洁卫生制度，明确各区域的清洁频次、清洁方法和质量标准。对诊疗区域、患者床单位、公共区域等进行定期清洁和消毒，尤其关注高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器、仪器设备按钮等）的清洁消毒。清洁工具应分区使用，避免交叉污染。

（二）规范空气净化管理

根据不同科室的功能需求和感染风险，采取适宜的空气净化措施，如自然通风、机械通风、空气消毒器等。手术室、ICU、新生儿重症监护室等重点部门应符合相应的空气洁净度要求，并定期进行监测。

（三）严格医疗器械的清洗、消毒与灭菌

医疗机构应建立消毒供应中心（CSSD），对重复使用的医疗器械、器具和物品实行集中清洗、消毒、灭菌和供应。CSSD的设计、布局、设备配置及操作流程应符合规范要求。严格执行清洗、消毒、灭菌的全过程质量控制，包括物理监测、化学监测和生物监测，确保灭菌效果合格。对于一次性使用的医疗器械和物品，应严格查验产品资质，禁止重复使用。

（四）规范医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运和暂时贮存。医疗废物应交由有资质的单位进行集中处置，确保全程安全，防止流失和环境污染。

四、重点部门与重点环节管理

（一）重点部门感染管理

针对手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科、检验科、消毒供应中心等感染高风险部门，制定更为严格和细化的感染管理措施。加强部门内的环境管理、人员管理、流程管理和监测工作，确保各项防控措施落实到位。

（二）重点环节感染管理

1.导管相关感染防控：严格掌握各类导管（如中心静脉导管、导尿管、气管插管等）的适应症，尽可能缩短留置时间。采取最大无菌屏障措施进行插管，严格手卫生，规范导管维护和护理，定期评估导管留置的必要性。

2.手术部位感染防控：术前做好患者皮肤准备和全身状况评估，合理预防性使用抗菌药物。术中严格遵守无菌操作原则，维