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2025年正畸矫正期间活动

甲方（患者）：_________，性别：_________，年龄：_________，身份证号码：_________，联系电话：_________，住址：_________

乙方（正畸医生/机构）：_________，地址：_________，联系电话：_________

鉴于甲方有意在乙方处进行正畸矫正治疗，乙方同意为甲方提供正畸矫正服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条治疗计划

1.1甲方牙齿现状：乙方通过检查，确认甲方存在牙齿排列不齐、咬合关系异常等问题，需要进行正畸矫正治疗。

1.2治疗目标：通过正畸矫正治疗，改善甲方的牙齿排列，恢复正常的咬合关系，提升甲方的口腔健康和美观。

1.3治疗方案：乙方为甲方制定的治疗方案为_________（例如：金属托槽矫治器、陶瓷托槽矫治器、隐形矫治器等），具体治疗步骤包括_________。

1.4治疗周期：预计治疗周期为_________个月，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日。

第二条费用与支付方式

2.1治疗费用：甲方进行正畸矫正治疗的总费用为人民币_________元（大写：_________），该费用包括_________（例如：矫治器费、材料费、复诊费、检查费等）。

2.2支付方式：甲方同意采用_________方式支付治疗费用。

2.2.1首次支付：_________元，于_________年_________月_________日前支付；

2.2.2第二次支付：_________元，于_________年_________月_________日前支付；

2.2.3以后支付：根据治疗进度，每次支付_________元，于每次复诊前_________天支付。

2.3医保：甲方确认本次治疗_________（属于/不属于）医保报销范围。

2.4逾期付款：如果甲方未按约定支付治疗费用，每逾期一日，需向乙方支付逾期付款部分千分之_________的违约金。逾期超过_________天，乙方有权暂停治疗或解除本合同，并要求甲方支付已完成治疗部分的费用及相应的违约金。

第三条治疗期间的活动限制

3.1饮食限制：甲方在正畸矫正期间，应避免食用过硬、过粘、过甜的食物，例如：_________。应保持均衡饮食，多吃蔬菜水果，促进牙齿健康。

3.2口腔卫生护理：甲方应加强口腔卫生护理，每天至少刷牙两次，使用牙线、牙缝刷等工具清洁牙齿和矫治器，定期使用漱口水，保持口腔清洁卫生。乙方将提供详细的口腔卫生护理指导。

3.3运动限制：在佩戴矫治器的期间，甲方应避免进行剧烈运动或接触性运动，例如：_________，以防止矫治器脱落或牙齿受伤。如需进行相关运动，应先咨询乙方意见，并采取必要的保护措施。

3.4其他活动限制：甲方应避免吸烟、饮酒等不良习惯，以免影响牙齿健康和治疗效果。甲方应避免用手触摸矫治器，避免使用嘴嚼咬硬物或用牙齿开启瓶盖等行为。

第四条复诊安排

4.1复诊频率：甲方应按照乙方约定的时间进行复诊，复诊频率为_________个月一次。

4.2复诊注意事项：甲方在复诊前应保持良好的口腔卫生，避免食用刺激性食物，并携带上次的复诊记录。

4.3错过复诊：如果甲方无故错过复诊，将视为违约，可能需要承担延长治疗时间、增加治疗费用等后果。如确有特殊情况无法按时复诊，应提前至少_________天通知乙方，并协商安排复诊时间。

第五条双方权利与义务

5.1甲方权利与义务：

5.1.1有权了解自己的牙齿状况、治疗方案、治疗费用等信息。

5.1.2有权选择治疗方案，并对治疗方案提出意见和建议。

5.1.3有权要求乙方提供专业的治疗服务，并保障自己的口腔健康和隐私。

5.1.4应积极配合乙方进行治疗，遵守治疗计划，按时复诊。

5.1.5应按约定支付治疗费用。

5.1.6应注意口腔卫生，保持良好的生活习惯。

5.1.7应告知乙方自己的过敏史、既往病史等与治疗相关的信息。

5.2乙方权利与义务：

5.2.1有权要求甲方提供真实的个人资料和与治疗相关的病史信息。

5.2.2应为甲方提供专业的正畸矫正治疗服务，并根据甲方的情况调整治疗方案。

5.2.3应向甲方充分告知治疗方案、治疗风险、治疗费用等信息，并取得甲方的知情同意。

5.2.4应尽到告知义务，提醒甲方治疗期间的活动限制和注意事项。

5.2.5应保障甲方的