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中国临床肿瘤学会(csco)经典型骨肉瘤诊疗指南2025

经典型骨肉瘤是起源于间充质细胞的恶性骨肿瘤，好发于10-25岁青少年，占原发性恶性骨肿瘤的35%，以局部侵袭性生长和早期血行转移为特征，肺是最常见转移部位。本指南基于循证医学证据，结合中国临床实践，规范诊疗流程，提升患者生存质量与预后。

一、诊断标准与评估

临床表现：主要症状为进行性加重的局部疼痛（夜间痛明显）、肿胀或肿块，可伴活动受限；约10%-15%患者以病理性骨折为首发表现。部分患者出现发热、体重下降等全身症状，血清碱性磷酸酶（ALP）或乳酸脱氢酶（LDH）升高（约60%-80%病例）。

影像学检查

1.X线：典型表现为长骨干骺端溶骨性、成骨性或混合性破坏，边界不清，可见Codman三角（骨膜反应中断）、日光射线征（垂直骨膜反应）及肿瘤骨形成。

2.CT：可清晰显示骨皮质破坏、肿瘤骨形态及软组织肿块范围，胸部CT是肺转移筛查的金标准（推荐薄层扫描，层厚≤2mm）。

3.MRI：评估肿瘤髓内侵犯范围、软组织受累及与神经血管束关系的首选方法，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，增强扫描可见明显强化。

4.骨扫描（ECT）：用于检测骨转移，灵敏度高但特异性低，阳性病灶需结合MRI或CT确认。

5.PET-CT：评估全身肿瘤负荷及转移灶，SUVmax≥5提示高侵袭性，可用于疗效评估（治疗后SUV下降≥30%提示有效）。

病理学诊断

1.标本获取：推荐空心针穿刺活检（coreneedlebiopsy），需避开肿瘤坏死区，取材2-3条组织（长度≥1cm）；切开活检仅用于穿刺失败或无法明确诊断者，需沿手术切口方向进行，避免污染正常组织间隙。

2.组织学特征：肿瘤细胞直接形成未成熟骨或骨样组织（诊断金标准），常见异型性明显的梭形或多边形细胞，核分裂象易见。根据肿瘤基质成分分为成骨型（骨样组织为主）、成软骨型（软骨岛≥50%）、成纤维型（梭形细胞为主）及混合型。

3.分子检测：推荐检测TP53突变（约50%病例）、MDM2/CDK4扩增（约10%）、RB1缺失（约20%），用于预后评估及靶向治疗选择；不推荐常规检测NTRK融合（发生率＜1%）。

二、分期与危险分层

采用AJCC第9版（2023）TNM分期系统：

-T分期：T1（肿瘤最大径≤8cm），T2（＞8cm），T3（侵犯邻近关节或跨越骺板）。

-N分期：N0（无区域淋巴结转移），N1（区域淋巴结转移，罕见，发生率＜5%）。

-M分期：M0（无远处转移），M1a（肺转移），M1b（骨或其他内脏转移）。

危险分层：结合分期、化疗反应及分子特征分为：

-低危：T1N0M0，新辅助化疗后肿瘤坏死率≥90%（Huvos分级Ⅲ-Ⅳ级）；

-中危：T2N0M0或T1N0M0但坏死率＜90%；

-高危：M1a/b、N1或TP53突变/MDM2扩增。

三、规范化治疗

（一）新辅助化疗

目标：缩小肿瘤体积、杀灭微转移灶、评估化疗敏感性以指导后续治疗。

标准方案：

1.首选MAP方案（甲氨蝶呤+多柔比星+顺铂）：甲氨蝶呤8-12g/m2（第1天，亚叶酸钙解救），多柔比星25mg/m2（第2-3天），顺铂100mg/m2（第4天，水化利尿），每3周1疗程，共4疗程。

2.高危或局部进展快者可选用MAID方案（MAP+异环磷酰胺）：异环磷酰胺3g/m2（第1-3天，美司钠解救），其余药物同MAP，每3周1疗程，共4疗程。

疗效评估：术后病理坏死率为核心指标（Huvos分级）：

-Ⅰ级（坏死率＜50%）：提示原发耐药，需调整辅助化疗方案；

-Ⅱ级（50%-90%）：部分敏感，可维持原方案或强化；

-Ⅲ-Ⅳ级（＞90%）：高度敏感，提示预后良好。

（二）手术治疗

保肢手术（首选，适用于70%-80%患者）：

-适应症：肿瘤未侵犯主要神经血管束（MRI显示肿瘤与神经血管间存在高信号脂肪层）、软组织覆盖良好、预计术后功能优于截肢。

-技术要点：需达到广泛切除边界（肿瘤周围1-2cm正常组织），切缘阴性（R0）是预后关键；重建方式包括肿瘤型人工关节置换（最常用）、自体骨移植（适用于儿童骺板未闭者）、异体骨移植（需注意排斥反应）。

截肢手术：

-适应症：肿瘤包绕主要神经血管（如腘动脉、坐骨神经）、软组织覆盖极差（如皮肤溃疡坏死）、保肢术后局部复发且无法再次保肢、患者拒绝保肢。

-需行根治性截肢（切断平面距肿瘤边缘≥5cm），避免经肿瘤区域截断。

（三）辅助化疗

根据新辅助化疗反应调整方案：

-坏死率≥90%（Ⅲ-Ⅳ级）：继续原方案（MAP/MAID），共6-8疗程