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院感质控中心工作计划

202X年是落实国家《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等政策要求的关键年，也是推进医院感染防控精细化、标准化、智能化建设的攻坚年。本院感染质量控制中心（以下简称中心）以降低感染风险、保障患者安全、提升防控效能为核心目标，围绕制度完善-培训赋能-监测预警-督导整改-效果评价全链条管理，重点聚焦高风险科室、高感染环节、高耐药菌防控三大领域，制定本年度工作计划如下：

一、目标体系构建

本年度核心目标设定为三降两升一零：即医院感染发生率较上年度下降15%（目标值≤2.8%）、手术部位感染率下降20%（目标值≤1.2%）、多重耐药菌医院感染发生率下降18%（目标值≤0.8%）；手卫生依从性提升至95%以上、环境物表清洁消毒合格率提升至98%以上；全年无因院感防控不到位导致的聚集性感染事件。围绕核心目标，细化23项二级指标（如ICU导管相关血流感染率≤0.5‰、急诊留观室物体表面细菌菌落数≤5CFU/cm2等），并分解至各科室责任清单，实行科室月度自评+中心季度考评+年度综合评价三级考核机制。

二、重点工作任务

（一）制度与标准体系优化

1.完成《医院感染防控操作手册（202X版）》修订。组织感染管理科、临床科室、药学部、设备科等多学科专家，结合国家最新规范（如WS/T367-202X《医疗机构消毒技术规范》）和本院实际，重点修订手术部空气净化管理、内镜诊疗中心清洗消毒、新生儿科物体表面消毒频次等12项操作标准；新增陪护人员感染防控管理便携式医疗设备交叉使用规范等4项制度，明确各环节责任主体、操作流程及质量判定标准。

2.建立动态更新机制。每季度收集临床反馈问题，联合质管办、医务处召开制度评审会，对执行中存在歧义的条款（如环境清洁等级划分标准）进行专家论证，确保制度与临床实践的适配性。

（二）全流程监测与预警强化

1.目标性监测精准化。针对ICU（重点监测导尿管相关尿路感染、中心静脉导管相关血流感染）、新生儿科（重点监测医院感染暴发、皮肤黏膜感染）、呼吸科（重点监测呼吸机相关肺炎）等5个高风险科室，制定个性化监测方案。每月采集导管留置天数、感染病例数等核心数据，运用SPSS26.0进行趋势分析，对连续2个月超过基线值20%的指标启动预警程序，72小时内完成现场核查并出具整改意见书。

2.横断面调查规范化。每季度开展全院医院感染现患率调查，覆盖门急诊、住院部、手术室等18个区域，采用统一调查表（含患者基本信息、感染诊断、抗菌药物使用情况等15项内容），调查当日由经过培训的20名兼职质控员同步完成数据采集，48小时内通过院感监测系统（HIS-LIS-院感系统数据对接）进行数据校验，确保调查结果准确率≥98%。

3.耐药菌监测联动化。与微生物室建立检测-反馈-干预闭环机制，对检出的耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等重点耐药菌，要求微生物室在报告出具后2小时内推送至院感系统，中心24小时内完成接触者筛查（咽拭子/肛拭子采样）、环境采样（重点为床单元、医疗设备表面），并指导科室落实一人一用一消毒接触隔离等防控措施，直至连续2次（间隔48小时）标本检测阴性。

（三）培训与能力建设提升

1.分层分类培训体系。针对不同岗位人员设计差异化课程：

-管理人员（科室主任、护士长）：每季度开展1次感染防控管理工具应用专题培训，内容涵盖PDCA循环在环境清洁管理中的应用、FMEA（失效模式与影响分析）在手术部风险评估中的实践等，要求参训率100%，培训后提交1份本科室风险点分析报告。

-医护人员：每月进行1次操作规范培训（如气管插管时的无菌屏障技术、静脉置管的手卫生执行流程），每季度开展1次应急演练（如疑似朊病毒污染器械的处理、突发诺如病毒感染暴发的处置），培训后通过操作考核+闭卷考试双轨评估，合格率需达100%，未达标者暂停相关操作权限直至补考通过。

-工勤人员（保洁、运送员）：每2个月开展1次清洁消毒实操培训，重点演示含氯消毒液的配置（浓度500mg/Lvs2000mg/L的适用场景）、医疗废物分类（感染性废物与病理性废物的区分）、转运工具的消毒方法（如平车的五面消毒法），培训后进行现场操作考核，考核结果与绩效挂钩（合格率低于90%的扣减当月绩效10%）。

2.信息化培训平台建设。依托医院OA系统开发院感防控云课堂，上传标准操作视频（如外科手消毒的7步流程）、典型案例分析（如某科室因体温计未规范消毒导致的铜绿假单胞菌感染暴发）、政策解读课件（如《医疗废物分类目录（202X版）》）等资源，要求全员每年完成40学时线上学习，学习进度与个人晋升、评优挂钩。

（四）督导与整改闭环管理

1.常规督导标准化。中心组建由5名专