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胆道良性疾病行多次胆道手术2026

以肝胆管结石病和胆管扩张症为代表的复杂良性胆道疾病在包括我国在内的东亚地区发生率较高[1-2]。外科手术是治疗胆道良性疾病的主要手段，术式包括腹腔镜胆囊切除术、胆管整形、胆肠内引流、胰十二指肠切除术等。由于胆管的解剖变异复杂多样，个体异质性强，很难做到同质化和标准化手术；且复杂胆道疾病的复发率很高，病人症状迁延不愈，再次手术的概率高，而多次手术导致的腹腔内感染、胆瘘、消化道瘘、胆汁性肝硬化、胆管结石等并发症，严重影响病人健康[3]。导致胆道多次手术的常见原因包括胆管结石残留或再生、肝内胆管狭窄、胆肠吻合术后吻合口狭窄及胆总管囊肿和Caroli病等，而既往手术中处理不当，也是造成多次手术常见因素[4]。胆道再手术远比初次手术复杂，其术后并发症发生率也明显高于初次手术者[5-7]。既往手术引起的术区粘连、

肝门转位、解剖结构紊乱等，容易导致术中相邻器官或肝脏脉管系统的误损伤；而胆汁性肝硬化、门静脉高压症引起的凝血功能紊乱可导致术中出血难以控制。此外，复杂胆道外科术后发生肝功能衰竭等严重并发症的危险因素尚不明确，缺乏预防手段。笔者中心位于我国中西部地区，胆道良性疾病尤其肝胆管结石病相对高发，笔者团队对于胆道良性疾病多次胆道术后再行手术进行了积极探索和临床实践。本文将基于笔者中心的临床经验，结合近年来相关研究进展，对胆道良性疾病术后再手术的难点和对策进行阐述。

1|术前决策和准备

1.1术前决策胆道良性疾病术后再手术时，认真详尽的病史采集极为重要，包括临床症状和治疗史，尤其是既往胆道手术史，如既往术式、术中情况、并发症发生情况，并据此分析既往手术失败原因，为明确诊断和选择再手术方式提供重要依据。

术前细致阅看所有的影像学检查资料，包括既往手术的影像学资料，尽可能明确整个胆道、肝脏血管系统的情况，注意是否合并存在肝内感染病灶、胆管狭窄和扩张、门静脉海绵变性、肿瘤等。目前以CT和磁共振胰胆管造影(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)为代表的二维成像技术仍是判断手术范围的主要手段，平扫增强CT检查有助于了解结石分布、胆道扩张积气、判断肝叶比例形态、血管走行以及是否合并肿瘤等情况[8];经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous

transhepaticcholangiography,PTC)、内镜下逆行胰胆管造影

(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)、

MRCP等检查手段则可获得清晰的胆道树影像，用于判断胆道狭窄及变异，对于复杂、多次肝胆管结石手术的术前评估规划极为重要。随着三维可视化和3D打印技术为代表的数字医学技术发展，结合影像学检查构建三维立体图像，明确肝胆管的位置、大小、形态、分布，伴随血管的空间立体关系及有无解剖学变异等，从而为胆道疾病的术前评估提高了精准性，有助于术前进行手术模拟规划，预估实际手术中可能出现的复杂及危险情况，从而做到胆管疾病病人的个体化手术治疗[9-10]。目前胆道三维重建技

术尚未在各级医院得到普及，值得推广。

1.2术前准备多次胆道手术后再次手术远较首次手术复杂，手术难度更大、手术时间更长、并发症发生率更高，对病人术前条件及准备要求也更高。如果感染并发症控制不好、距初次手术时间短(3个月)、手术难度估计不足、术前准备不完善、经验欠缺或技术不具备，存在以上任何一种情况，均会增加手术风险，影响手术疗效，所以精准的评估、完善的准备、审时度势的决策和精准把控的手术时机，是安全、成功再手术皆不可或缺的重要因素。

应对病人全身营养状况和重要器官功能进行评估，包括心、肺和肾等，其中肝功能评估是复杂胆道手术评估的重点。术前一般依据肝功能

Child-Pugh分级与吲哚菁绿15min滞留率(ICGR15)对肝脏功能进行严格评估。ICGR15为代表的肝储备功能测定是目前评估与肝叶切除相关手术安全性的重要手段，在肝脏外科中的准确性得到公认，胆道疾病的病人多有梗阻性黄疸，且拟切除部分肝组织与保留侧存在异质性，以上因素使得ICGR15评估方式并不完全适用于胆道疾病病人。

多次胆道手术的病人，随着病情的进展，往往可能会出现各种并发症，如胆道感染、胆源性肝脓肿、胆道出血、胆源性急性胰腺炎、梗阻性黄疸、肝功能损害、胆汁性肝硬化合并门静脉高压症、胆道