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无症状胆囊结石诊疗决策2026

无症状胆囊结石(asymptomaticgallstonedisease,AGSD)的临床处理策略存在争议。尽管胆囊切除术是症状性胆囊结石的标准治疗，但对于无症状病人是否需行预防性切除，目前尚无统一共识。争议核心在于预防性手术的潜在获益与风险的平衡。近年来，不同国家和地区基于各自临床实践制定的指南或共识对AGSD处理策略异质性显著,中国制定的《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)》(简称中国共识)提出积极手术干预[1],与欧洲肝脏研究学会(EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,EASL)制定的《EASL关于胆结石预防、诊断及治疗的临床实践指南》(简称EASL指南)[2]、日本胃肠病学会制定的《2021年胆结石的循证临床实践指南》(简称日本指南)[3]、美国胃肠及内镜外科医师学会(SocietyofAmericanGastrointestinal

andEndoscopicSurgeons,SAGES)制定的《SAGE关于腹腔镜胆道手术临床应用指南》(简称SAGES指南)[4]、《丹麦外科协会关于症状性胆结石治疗的国家临床实践指南：2021年建议》(简称丹麦指南)

[5]等国际主流共识的观察等待策略形成对比。本文旨在系统梳理国内外AGSD处理策略的核心争议，分析中外指南在手术指征和风险-获益评估方面的差异，探讨基于精准医疗的个体化治疗路径，为AGSD风险分层管理与临床共享决策提供参考。

1中外策略的交叉演化：AGSD在成人中患病率为10%~20%,其中约80%的个体长期甚至终生无症状[6]。这一庞大的患病人群使任何干预

策略的群体效应与医疗资源消耗均显著放大，推动全球相关指南的治疗策略持续演变。过去30年间，国际主流指南的治疗策略从积极干预转向保守治疗，中国共识则从观察等待转为积极预防性干预。

20世纪80年代末期，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic

cholecystectomy,LC)开展应用并迅速推广，美国宾夕法尼亚州1986—1993年胆囊切除率增加22%[7],Schwesinger等[8]明确归因于“手术阈值降低”。随着技术的普及与循证医学证据的累积，治疗策略发生转变。长期队列研究结果提示，AGSD自然史相对温和。意大利

GREPCO研究10年随访结果显示，仅25.8%的AGSD病人转为有症状，严重并发症发生率极低[9]。基于上述证据，21世纪初国际上对AGSD的治疗观点发生转变：2016年EASL指南明确提出“不推荐治疗AGSD”

[2];2021年日本[3]和2022年丹麦[5]发布的相关指南均建议风险分层，对于低危人群观察随访。

我国AGSD治疗策略的演化呈相反趋势。中国共识2011年版[10]建议预防性切除或期待治疗并行。我国西南地区胆囊癌发病率与死亡率显著高于全国平均水平[11],基于此，中国共识2021年版明确胆囊结石病人无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术[1]。

对于AGSD的应对策略，我国与国际主流指南或共识存在分歧：

国际多部相关指南基于长期随访数据与卫生经济学评估，从积极手术转向审慎观察；中国共识基于胆囊癌风险与区域流行病学特征，从保守观察转向预防性切除。

2AGSD风险评估

2.1手术即刻风险

尽管LC技术已成熟，其围手术期死亡与严重并发症的发生风险仍存在，对于无症状病人，临床决策需权衡确定的手术风险与不确定的远期获益。一项Meta分析结果显示，LC并发症发生率和病死率低于开放手术，但胆道损伤风险更高[12]。Macfadyen等[13]报道LC围手术期病死率为0.06%,并发症发生率为5.4%。高龄病人不良预后风险显著增加，年龄≥90岁病人择期LC病死率达3.7%[14]。

除围手术期风险外，术后生活质量的影响同样不可忽视。胆囊切除术后综合征发生率达40%~47%[15],其中51%合并Oddi括约肌功能障碍[16]。消化功能障碍方面，86%的术后慢性腹泻病人存在胆汁酸吸收不良[17],部分发展为脂肪泻等脂肪吸收障碍，多数症状持续6个月[18]。因此，对AGSD病人行LC的本质是以确定的生活质量下降，换取不确定的癌变预防获益。

2.2癌变长期风险

胆囊癌(gallbladdercancer,GBC)5年生存率仅5