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慢性乙型肝炎治疗实践指南要点2026

背景与目的：

随着有关慢性乙型肝炎(CHB)预防、监测和治疗的循证医学证据不断积累，本次指南更新由此得以推动，并采用推荐意见分级评估、制定和评价(GRADE)方法完成。

方法：

本指南的制定遵循美国国家医学研究院的标准。指南小组依据患者临床特征、干预措施、对照/比较、结果(PICO)框架提出结构化问题，并围绕6个关键问题展开讨论，包括预防(乙肝病毒(HBV)母婴传播和水平传播)、肝细胞癌(HCC)监测(针对乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性且合并丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒和/或人类免疫缺陷病毒感染的人群，以及HBsAg清除后的监测)和治疗(HBsAg阳性且处于免疫耐受期或不确定期的人群，以及核苷〔酸〕类似物〔NAs〕治疗的停药〕。为支持推荐意见，共开展了4项系统文献综述，并补充利用了2项既有的系统综述。

结论：

本循证指南提供了更新后的推荐建议，以优化CHB患者的护

理。

慢性乙型肝炎(CHB)的核心概念

慢性乙型肝炎是一种动态疾病，可分为五个阶段(表1):免疫耐受期(乙型肝炎e抗原[HBeAg]阳性，HBV

DNA10,000,000IU/mL,且丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常，定义为男性35U/L、女性25U/L);HBeAg阳性免疫活动期

(HBeAg阳性，ALT升高≥2倍正常上限(ULN),且HBV

DNA20,000IU/mL);HBeAg阴性免疫活动期(HBeAg阴性，

ALT升高≥2倍ULN,且HBVDNA2000国际单位/毫升);非活动性期(HBeAg阴性，ALT正常，且HBVDNA2000IU/mL);以及乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阴性免疫清除期(HBVDNA不可检测，伴或不伴乙型肝炎表面抗体(抗-HBs))。(1)随着患者在感染过程中经历不同阶段的转变，定期监测对于识别需要调整管理策略的时机至关重要，包括是否启动抗病毒治疗。

不确定期是指HBsAg阳性、HBeAg阳性或阴性，且ALT与HBVDNA水平未达到免疫活动期阈值，同时不符合免疫耐受期或非活动性期慢性乙型肝炎定义阈值的人群(表1)。高达40%的成人慢性乙型肝炎患者不符合任一明确分期的标准，因而处于不确定期。(2,3)与HBeAg阳性者相比，HBeAg阴性者更常处于不确定期。(2-4)此外，不确定期也常称为“灰区”。

肝脏疾病严重程度的评估是监测工作的核心环节，因其对制定治疗与监测决策至关重要。可采用无创肝纤维化检测方法(如瞬时弹

性成像)或血清标志物(如FIB-4)进行纤维化分期，通常瞬时弹性成像的表现优于FIB-4。(5,6)肝脏活检虽不常用，但仍是评估炎症严重程度最准确的手段。(7)

目前有两类药物被批准用于慢性乙型肝炎的治疗：聚乙二醇干扰

素和核苷(酸)类似物(NAs)。由于聚乙二醇干扰素在适用性、安全性和耐受性方面存在局限性，相较于核苷(酸)类似物治疗，其使用较少。治疗CHB时首选三种核苷(酸)类似物：恩替卡韦(ETV)、富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)和富马酸丙酚替诺福韦(TAF)。

这三种药物均能高效抑制HBVDNA,具有较低的抗病毒耐药率、良好的耐受性且适用范围广泛(包括失代偿性肝硬化和免疫抑制

状态患者)。药物选择需综合考虑可及性/成本、年龄、是否存在肾脏或骨骼疾病(此类情况避免使用TDF)、妊娠(避免使用ETV)、

合并HIV感染(除非HIVRNA已在抗逆转录病毒治疗下得到抑制，否则避免使用ETV)以及既往治疗史(若曾接受拉米夫定治疗则避免使用ETV)。所有药物均需评估肾功能和/或透析情况。若肌酐清除率低于15mL/min且尚未开始透析，不建议使用TAF。恩

替卡韦和TDF在肾功能不全或透析时需要调整剂量，但对于肾功能逐渐下降的TDF使用者，更建议更换为其他核苷(酸)类似物。

抗病毒治疗的目标是预防进展至肝硬化、肝细胞癌(HCC)和肝脏相关死亡。这些临床终点通常需要数年或数十年才会出现。因此，常采用替代性病毒学指标(PCR检测不可检出HBVDNA、

HBeAg消失及血清转换、HBsAg消失及血清转换)、生化指标(血清ALT正常)但较少使用组织学指标(坏死炎症改善≥2

分且纤维化未恶化)作为疗效衡量标准。

抗病毒治疗的其他目标还