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超长住院患者管理制度

第一章总则

第一条制定目的

为进一步规范医院超长住院患者的诊疗与管理流程，保障医疗质量与患者安全，优化医疗资源配置，提高床位使用效率，减轻患者及家属的经济负担，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等相关法律法规及医疗规范，结合本院实际情况，特制定本制度。

第二条定义界定

本制度所称“超长住院患者”，是指因疾病治疗需要，在本院连续住院时间超过30天（含30天）的患者。对于特殊病种（如严重创伤、重大手术术后康复、晚期恶性肿瘤姑息治疗、慢性功能衰竭维持治疗等），经医院医疗质量管理委员会认定后，可根据病情适当放宽住院时长界定标准，但需单独登记备案并说明理由。

第三条适用范围

本制度适用于本院各临床科室、医技科室、行政职能部门及所有在本院住院的超长住院患者，涵盖患者从入院评估、住院诊疗、病情监测、出院指导到随访管理的全流程。

第四条管理原则

1.医疗安全优先原则：以患者为中心，将保障患者生命安全和医疗质量作为首要目标，确保诊疗行为规范、合理。

2.资源优化配置原则：科学评估患者病情，及时甄别可转归（如转至康复机构、护理院）的患者，避免医疗资源浪费，保障急危重症患者的床位需求。

3.多学科协作原则：针对病情复杂的超长住院患者，启动多学科会诊（MDT）机制，整合各专业优势制定最优诊疗方案。

4.全程规范管理原则：建立从患者入院评估、住院期间动态监测到出院后延续性医疗服务的全流程管理体系，明确各环节责任主体。

第二章管理组织与职责

第五条医院层面管理组织

成立由医务科牵头，护理部、医保科、质控科、院感科、财务科及各临床科室主任组成的“超长住院患者管理工作小组”（以下简称“管理小组”），具体职责如下：

1.负责本制度的制定、修订、培训与落实监督，定期召开工作会议分析解决管理中存在的问题。

2.每月对全院超长住院患者进行梳理排查，汇总分析患者病情、住院原因、诊疗进展及床位使用情况，形成专项报告提交医院领导。

3.对各科室上报的疑难超长住院病例进行审核，组织多学科会诊，指导科室制定或调整诊疗方案。

4.协调解决超长住院患者管理中的跨科室问题，如转科、转院衔接、医保政策解读等。

5.将超长住院患者管理情况纳入科室医疗质量考核指标，定期开展专项检查与考核。

第六条临床科室层面职责

各临床科室是超长住院患者管理的直接责任主体，科主任为第一责任人，护士长协助管理，主管医师为具体诊疗负责人，职责如下：

1.严格执行本制度及相关医疗规范，对住院患者进行动态病情评估，及时识别超长住院风险患者并提前干预。

2.患者住院满20天时，主管医师需对患者病情、诊疗方案、住院时长预估进行综合评估，填写《超长住院患者预警评估表》，报科主任审核后提交医务科备案。

3.患者住院满30天（含30天）后，主管医师需每周对患者进行一次专项评估，重点分析病情变化、治疗效果、下一步诊疗计划及出院可行性，填写《超长住院患者每周评估表》，经科主任签字后留存科室备查，同时将关键信息录入医院信息系统。

4.对病情复杂、治疗效果不佳的超长住院患者，科主任应在3个工作日内组织科室内部讨论，必要时向管理小组申请多学科会诊。

5.加强与患者及家属的沟通，定期告知病情进展、诊疗方案、住院费用及出院建议，及时解答疑问，争取理解与配合。

6.规范书写医疗文书，确保病程记录完整、真实、准确，重点记录超长住院期间的病情变化、诊疗决策依据及医患沟通内容。

第七条相关职能科室职责

1.医务科：承担管理小组日常工作，负责制度落实的统筹协调、监督检查，组织多学科会诊，汇总分析管理数据，提出改进措施。

2.护理部：指导临床科室做好超长住院患者的护理工作，加强护理质量监测，规范护理文书书写，落实压疮、坠床等护理风险防范措施，参与患者出院护理评估与指导。

3.医保科：解读医保政策，指导临床科室规范医保费用申报，对超长住院患者的医保费用使用情况进行监测与审核，及时与医保部门沟通协调相关问题，避免医保违规。

4.质控科：将超长住院患者的诊疗质量纳入日常医疗质量控制范围，定期抽查医疗文书，分析诊疗过程中存在的质量问题，提出整改意见并跟踪落实。

5.院感科：加强超长住院患者的医院感染防控管理，定期开展院感风险评估，指导科室落实消毒隔离、手卫生等防控措施，及时处置院感隐患。

6.财务科：及时为超长住院患者提供费用查询服务，配合临床科室做好费用沟通与结算工作，对欠费患者及时进行提醒与催缴。

7.社工部/患者服务中心：为有需求的超长住院患者及家属提供心理支持、社会资源对接等服务，协助联系康复机构、护理院等，做好出院转归衔接工作。

第三章收治与入院评估管理

第八条收治原则

临床科室在收治患者时，应严格遵循“合