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大病历模板

一、基本情况

（一）患者一般信息

*姓名：

*性别：

*年龄：

*民族：

*婚否：

*出生地：

*现住址：

*职业：

*入院日期：年月日时

*记录日期：年月日时

*病史陈述者：患者本人（或家属/其他知情者，注明关系及可靠程度）

*联系方式：（此项应包含有效联系方式，但需注意保护患者隐私，此处模板中不做具体格式要求，实际记录时需规范）

（二）入院方式

*门诊急诊转诊（转入医院名称：）其他：

（三）主要诊断及入院科室

*初步诊断：

*拟入住科室：

二、病史采集

（一）主诉

*患者就诊时最主要的症状（或体征）及持续时间，力求简明扼要，一般不超过20个字。

*例：咳嗽咳痰X天，发热X天。

*例：间断上腹痛X年，加重X天。

（二）现病史

*是病史中的主体部分，是对主诉的详细阐述和延伸。应围绕主诉，按时间顺序记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过以及目前情况。

*起病情况与患病时间：详细记录疾病开始的时间、急缓、可能的原因或诱因。

*主要症状特点：针对每一个主要症状，详细描述其部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及症状出现、发展、演变的过程。

*病情发展与演变：症状的变化或新症状的出现，病情是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无伴随症状。

*伴随症状：记录与主要症状同时或先后出现的其他症状，这些症状与主要症状之间的关系，对鉴别诊断非常重要。

*诊治经过：本次发病后，患者在院外接受过的检查（包括检查项目、时间、地点及主要结果）、诊断（院外诊断）、治疗（药物名称、剂量、用法、疗程、疗效及不良反应等）。

*一般情况：发病以来患者的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。

（三）既往史

*平素健康状况：平素体健/平素体质一般/自幼体弱等。

*既往疾病史：按时间顺序记录过去曾患过的重要疾病，包括传染病史、地方病史。对诊断及治疗有影响的疾病应详细记录其起止时间、诊疗经过、有无后遗症等。例如：高血压病史X年，最高血压XX/XXmmHg，规律服用XX药物，血压控制情况；糖尿病史X年，目前治疗及血糖控制情况等。

*手术史：曾接受过的手术名称、时间、原因、手术单位及恢复情况。

*外伤史：重要外伤的时间、地点、性质、程度、诊治及后遗症情况。

*输血史：输血的时间、原因、血型、量及有无输血反应。

*过敏史：对药物、食物或其他物质的过敏史，需详细记录过敏原、过敏反应的表现及处理情况。无过敏史者亦需注明“否认药物及食物过敏史”。

（四）个人史

*出生地及长期居住地：尤其注意有无地方病、传染病流行区居住史。

*生活习惯：有无吸烟（年限、支/日，是否已戒及戒烟年限）、饮酒（年限、种类、量/日，是否已戒及戒酒年限）、饮茶、咖啡等嗜好。有无特殊饮食偏好。

*职业及工作条件：工种、有无粉尘、毒物、放射性物质接触史，工作年限。

*有无冶游史、毒品接触史：酌情询问并记录。

*有无重大精神创伤史。

（五）婚育史

*婚姻状况：未婚/已婚/离异/丧偶。结婚年龄，配偶健康状况。

*生育史：（女性）初潮年龄，周期，经期，末次月经时间（或绝经年龄）。妊娠次数，分娩次数，流产次数，有无难产、死胎、手术产史。子女健康状况。（男性）有无生殖系统疾病史。

（六）家族史

*父母、兄弟姐妹及子女健康状况：有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史、精神病史。如已死亡，需记录其死亡年龄及原因。

*特别注意询问有无家族性遗传疾病或与患者目前所患疾病相关的疾病史。

三、体格检查

（一）一般情况

*体温（T）：℃脉搏（P）：次/分呼吸（R）：次/分血压（BP）：mmHg

*身高：cm体重：kg体重指数（BMI）：kg/m2

*发育：正常/异常（描述）

*营养：良好/中等/差/肥胖/消瘦

*神志：清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷/谵妄

*精神状态：正常/萎靡/烦躁/焦虑/抑郁（可具体描述）

*体位：自主/被动/强迫（描述何种强迫体位）

*面容与表情：自然/急性病容/慢性病容/贫血面容/肝病面容/肾病面容/甲亢面容/痛苦面容等

*查体合作程度：合作/不合作/欠合作

（二）皮肤黏膜

*色泽：正常/潮红/苍白/黄染/发绀/色素沉着/色素减退

*弹性：正常/减退

*湿度：正常/湿润/干燥/多汗

*皮疹：无/有（类型、部位、大小、形态、颜色、压之是否褪色、有无瘙痒或疼痛）

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