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养老院服务对象健康档案管理制度(通用版)

一、总则

1.目的

为了全面、系统、规范地管理养老院服务对象的健康档案，为服务对象提供更加优质、个性化的健康服务，促进养老院健康管理工作的科学化、规范化和信息化发展，特制定本管理制度。

2.适用范围

本制度适用于养老院所有服务对象健康档案的建立、使用、保管、更新及保密等管理工作。

3.定义

养老院服务对象健康档案是指养老院在为服务对象提供健康服务过程中，收集、记录的关于服务对象健康状况、疾病史、生活习惯、体检结果、医疗服务记录等相关资料的总和，以纸质或电子形式存在。

二、健康档案的建立

1.建档时间

服务对象入住养老院时，养老院应在24小时内为其建立健康档案。对于新接收的临时托养或短期入住的服务对象，也应及时建立临时健康档案。

2.建档流程

（1）收集资料：养老院工作人员应向服务对象或其家属发放健康信息采集表，详细告知填写要求。信息采集表应包括服务对象的基本信息（姓名、性别、年龄、民族、文化程度、婚姻状况等）、既往病史（包括慢性疾病、传染病、手术史、外伤史等）、家族病史、过敏史、生活习惯（饮食、运动、吸烟、饮酒等）、精神状态等内容。

（2）健康评估：由养老院的医护人员对服务对象进行全面的健康评估，包括身体检查（生命体征、身高、体重、视力、听力等）、实验室检查（血常规、尿常规、生化指标等）、功能评估（日常生活活动能力、认知能力、精神状态等）。对于患有严重疾病或存在特殊健康问题的服务对象，可邀请外部医疗机构的专家进行会诊评估。

（3）录入信息：医护人员将收集到的服务对象健康信息和评估结果准确、完整地录入健康档案管理系统。对于纸质健康档案，应按照统一的格式和要求进行填写和整理。

（4）审核确认：健康档案建立完成后，应由养老院的护士长或主管医生进行审核，确保信息的准确性和完整性。审核通过后，将健康档案交由专人保管。

3.档案内容

（1）个人基本信息表：记录服务对象的基本情况，如姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系电话、家庭住址、紧急联系人信息等。

（2）健康体检表：包括一般体格检查、实验室检查、功能评估等内容，记录服务对象的健康状况基线。

（3）疾病史记录：详细记录服务对象既往和现患的疾病名称、诊断时间、治疗情况、病情变化等信息。

（4）用药记录：记录服务对象目前正在使用的药物名称、剂量、用法、用药时间、不良反应等信息。

（5）生活习惯记录：包括饮食偏好、运动情况、吸烟饮酒情况、睡眠质量等内容。

（6）护理记录：记录养老院护理人员为服务对象提供的日常护理服务内容，如生活照料、康复护理、心理关怀等情况。

（7）医疗服务记录：记录服务对象在养老院接受的医疗服务情况，如门诊治疗、住院治疗、转诊记录等。

（8）健康评估定期对服务对象的健康状况进行评估，出具健康评估报告，提出健康指导建议。

三、健康档案的使用

1.医护人员使用

（1）医护人员在为服务对象提供医疗、护理服务时，应查阅服务对象的健康档案，了解其健康状况、疾病史、过敏史等信息，以便制定合理的治疗和护理方案。

（2）在进行健康评估、疾病诊断、治疗决策等过程中，健康档案作为重要的参考依据，医护人员应根据档案信息进行综合分析和判断。

（3）医护人员应及时将服务对象的病情变化、治疗情况、检查结果等信息记录到健康档案中，确保档案信息的及时性和准确性。

2.服务对象及家属使用

（1）服务对象及家属有权查阅和复印服务对象的健康档案。在查阅或复印健康档案时，应向养老院提出书面申请，经养老院同意后，在指定的时间和地点进行查阅或复印。

（2）养老院应向服务对象及家属提供健康档案的查询和解读服务，帮助他们了解服务对象的健康状况和健康管理建议。

3.其他部门使用

（1）养老院的其他部门（如后勤部门、行政部门等）因工作需要使用服务对象健康档案时，应向养老院的档案管理部门提出申请，说明使用目的和范围，经批准后方可查阅相关信息。

（2）在使用健康档案时，其他部门应严格遵守保密规定，不得将档案信息泄露给无关人员。

四、健康档案的保管

1.保管方式

（1）养老院应建立专门的健康档案保管室或使用电子档案管理系统，对服务对象的健康档案进行妥善保管。保管室应具备防火、防潮、防虫、防盗等安全措施，确保档案的安全和完整。

（2）纸质健康档案应按照服务对象的入住时间或姓氏笔画等方式进行分类存放，建立索引目录，便于查找和管理。电子健康档案应进行定期备份，防止数据丢失。

2.保管期限

（1）服务对象的健康档案应长期保存。对于已去世或离院的服务对象，其健康档案应继续保存15年以上。

（2）在保管期限内，养老院不得随意销毁健康档案。如需销毁过期或无保存价值的健康档案，应按照相关规定进行审批和处理。

3.档案管理人员职责

（1）档案管理人员应严格遵守档案管