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2025年医院病历书写规范

前言：病历书写的时代意义与核心准则

病历，作为医疗活动全过程的系统性、规范性记录，不仅是医疗质量与安全的基石，更是医患沟通、医疗纠纷处置、临床教学及科研创新的核心依据。随着医疗技术的飞速发展、医疗管理体系的持续完善以及相关法律法规的不断更新，病历书写的内涵与外延亦随之拓展。2025年最新版《医院病历书写规范》（以下简称《规范》）在继承既往核心原则的基础上，更加强调了病历的真实性、准确性、完整性、规范性及时效性，并融入了信息化时代对电子病历的新要求与新挑战。本规范旨在为各级医疗机构及医务人员提供清晰、可操作的指导，以期全面提升病历质量，保障医疗安全，服务于人民群众日益增长的健康需求。

第一章病历书写的基本要求

1.1总体原则

病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。记录内容应如实反映医疗活动的全过程，避免主观臆断与推测。各项记录需在规定时限内完成，确保信息的时效性与追溯性。

1.2书写主体与资质

病历应由具备合法执业资质的医务人员书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

1.3语言与文字规范

病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。字迹清楚，不得潦草；语句通顺，表述准确，避免使用模糊、含混或易引起歧义的词语。标点符号使用正确。

1.4签名要求

病历书写人员应在完成记录后亲笔签名，并注明日期和时间（采用24小时制）。电子病历的签名应符合国家有关电子签名的法律法规要求，确保其真实性、可靠性和可追溯性。上级医师审核修改下级医师书写的病历时，也应签名并注明修改日期和时间，同时保持原记录清晰可辨。

1.5修改规范

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，并由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

1.6知情同意记录

对于需要患者或其近亲属知情同意的医疗操作、特殊检查、特殊治疗以及实验性临床医疗等，均应在病历中详细记录告知的内容、患者或其近亲属的意见及签名情况。如遇紧急情况无法取得书面同意时，应详细记录口头同意过程，并在事后及时补办相关手续。

第二章门（急）诊病历书写规范

2.1一般要求

门（急）诊病历应简明扼要，重点突出。初诊病历应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查（重点阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果、初步诊断、处理意见和医师签名。复诊病历应重点记录病情变化、治疗反应、辅助检查结果及调整后的处理意见。

2.2急诊病历特点

急诊病历书写应更加注重时效性与抢救记录的完整性。对于危重患者，应记录抢救的时间、措施、病情变化及参与抢救人员的姓名、职称等。抢救记录应在抢救结束后规定时间内完成。

2.3辅助检查报告单的管理

各项辅助检查报告单应及时粘贴于病历的相应位置。医师应结合检查结果进行分析，并在病历中记录。

第三章住院病历书写规范

3.1住院病历的组成

住院病历一般应包括：住院志（入院记录）、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

3.2入院记录

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

*入院记录：应于患者入院后24小时内完成。内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。

*再次或多次入院记录：患者因同一种疾病再次或多次住入本院时书写。内容基本同入院记录，但需重点记录前次出院情况、本次入院的主要原因及新的病情变化。

*24小时内入出院记录：患者入院不足24小时出院时书写，需注明入院时间和出院时间，并简要记录诊疗经过、出院情况及医嘱。

*24小时内入院死亡记录：患者入院不足24小时死亡时书写，除记录诊疗经过外，还应详细记录死亡时间、死亡原因、抢救经过等。

3.3病程记录

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

*首次病程记录：应于患者入院后8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊