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XX医院电子病历系统建设方案

XX医院信息办2012年12月

4电子病历系统功能要点4.1以病人为中心的设计

电子病历系统要坚持以病人为中心的设计理念，所有功能都要有利于医护人员的操作,便于医院和医护人员节约时间，更好的为病人服务。

首先，电子病历系统能够利用计算机管理的优势，简化了许多以往手工操作的繁杂程序,从而缩短了病人的就医过程，防止了以往病人长时间排队等待看病的现象。

其次，对临床医生来说，以病人为中心，那么不仅仅是就病论病，而应该了解病人的整个发病过程和健康状况。电子病历系统能够详细记录有病人的诊疗相关信息（包括基本资料、过敏史、病历资料、医嘱、检验检查结果、影像、诊断等）。医生可以根据需要，快速准确的查阅病人信息和诊疗信息，从而做出正确的诊断和治疗。

再次，对护理工作来说，需要根据病人不同的病情，给予不同的临床护理，以满足病人的实际需要。由于目前国内医院的护士人数大大低于实际需要量，一位护士要同时管理十几位病人的现象依然存在，这就难免会出现护理不到位的情况。而电子病历系统能够提供适时提醒功能，可以根据病人的病情情况，自动提示病人需要的护理内容，以便于护士及时执行。

4.2结构化病历

电子病历系统要严格执行卫生部公布的《电子病历基本架构与数据标准》，这样才能够满足今后的数据利用和数据交换的要求。所有的病历数据都要进行原子化保存，即能够把病人的每一项病症、体征、检验结果、检查报告、用药信息分别保存。同时，电子病历系统还能够提供结构化的病历模板，满足临床诊疗工作的实际需求。

病历模板可以提供多种分类方式,如按照人体系统分类，或者按照不同的临床专科分类,按照使用人群分类等。用户可以依据自身需要增加或减少病历模板，并可对病历模板内容进行相应的调整。

对于不同的病种和不同的专科来说，病历样式是不尽相同的，如文本式、表格式、图表式等。即使对同一个病种或专科，在不同医院也有不同的病历样式。因此，电子病历系统要提供多种病历样式的定义功能，以满足临床对病历书写的要求。系统在保存的时候，会把病历中的数据和病历样式同时保存。当病历被重新起用时，系统以保存时的样式重现，使病历数据真实地反映出原貌；对未封存的数据，那么使用新的病历模板样式重现，保证医院的病案管理能够及时准确地在系统中得到响应。

结构化病历要完全采用XML技术。通过结构化地描述各类病历，实现病历内容的格式化和数据化，规范日常诊疗数据，实现完整、统一和标准的数据管理。临床数据元提供原子化的单元结构，每个数据元素的特征，支持所有的数据类型。

电子病历的存储结构完整，可容纳新的，暂未预见的数据成分，完全以目标为导向的结构化设计。同时系统支持多维数据仓库，以保证数据的实时容错；提供多种医学数据相关的字典和专家知识库，方便临床决策。

4.3整合临床医疗信息系统

电子病历系统是面向临床医护人员，为临床诊疗服务的业务系统，是连接临床科室与其它医疗信息系统的中心环节。因此，电子病历系统不仅要能够完成临床科室的工作，同时,又需要与其他医院信息系统（HIS、PACS、LIS等）实现数据交换，形成以电子病历为核心的医院临床信息系统。产生的医疗数据是与临床诊疗活动密切相关的所有数据（文字、符号、图形、图像、声音等），电子病历将完成数据的采集、存贮，并建立完整的临床诊疗数据集。通过系统对数据进行集中处理，就可以建立以多媒体病历为核心的临床医疗数据库。

电子病历系统与其它医疗信息系统之间的数据交换要遵循统一的数据交换标准，宜采用符合国内要求的HL7数据交换标准。各个系统均生成符合数据交换标准的各类医疗文件，为其系统使用。电子病历系统作为其中的核心系统，可以为其他信息系统（例如：LIS、PACS/RIS、HIS等）提供数据接口。

临床专科门诊急诊住院检查/检验随访电子病历系统ElectronicMedicalRecord4.4病历质量控制

临床专科

门诊

急诊

住院

检查/检验

随访

电子病历系统ElectronicMedicalRecord

电子病历系统能完全遵循卫生部《医疗机构病历管理规定》和各省市部门卫生机构制定的《病历书写规范》的要求。在病历质量控制方面，能够对病历书写时间、书写流程以及书写内容进行相应的控制。在对病历的书写时间控制方面，如住院病历必须在病人入院24小时之内完成，24小时后系统会自动关闭该病人的住院病历的输入功能，只有在向上级申请,并注明详细的理由之后，才允许补充。在对病历的书写顺序控制方面，如在某个病人的术前准备没有完成的情况下，是不允许医生填写手术记录内容的。在病历书写内容方面，能够设置关键点，要求临床医生必须填写，如果没有填写，系统会自动给予提示。

4.5统计查询

电子病历系统具有基本的统